緊急報告

★緊急報告★
大腸菌Ｏ157関連HUS
(溶血性尿毒症症候群)の治療経過(最終版)
～発症早期の血漿交換療法の試み～

市立堺病院　内科、同　小児科*
松浦　基夫、橋爪　孝雄*

１９９６．７．２９

はじめに
４症例のまとめと考察
基本的な治療方針
PEx＋HDの方法
症例１
症例２
症例３
症例４

【はじめに】

　1996年7月11日より堺市内の小学生の間に大腸菌Ｏ157感染症が集団発生して以降、 7/29までのＯ157感染症と思われる本院への入院患者は延べ79名（7/29までに37名が退院）で　4名に50％以上の血小板数減少・LDHの上昇・尿所見異常を認めた。HUSに対する血漿交換療法の有効性については否定的な意見もあるが、有効とする成績も報告されている。われわれはその効果を期待し、上記4例にたいして血漿交換（PEx)+血液透析（HD)を施行し、血小板数の増加が見られるまで連日行なった。7/17以降 PEx+HD を施行4症例すべてが7/23までに改善傾向を認め、7/29現在全員寛解状態となった。

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【４症例のまとめと考察】

　症例1は血便が消失した2日後に突然傾眠傾向となり、血小板減少（2.2万）・腎機能低下も認め、7日間連日のPEx+HDで改善、血漿交換が有効であったと思われる症例である。症例2は血小板数40.2万（7/16）→17.1万（7/17）、症例3は血小板数13.9万（7/17）→2.6万（7/28）といずれも1日で急激な減少を示し、LDHの上昇・尿所見異常もみられたため重症化の危険もあると判断してPEx+HDを開始、それぞれ3回と6回の治療で血小板数の自然増加・LDHの低下をみた。症例4は血小板数の低下は30.2万（ 7/18）→8.4万（7/20）と比較的緩やかであったが、白血球数18940と増多を認めたためPEx+HDを開始、2回の治療で改善した。血漿交換療法はFFPの大量輸注を、循環動態に変化をきたすことなく安全に行うことができる手技であると考えており、血液透析を併用することによって体液・電解質バランスの管理がさらに容易であった。本4症例についても治療中の血圧低下などもなく、2例3回軽度のじんましんがみられたのみであった。

　7/27市大病院にて「緊急HUS症例検討会」（呼びかけ：堺病院小児科橋爪・内科松浦および市大病院人工腎科山上先生）がもたれ23施設81名の医師が参加、74例が報告された。データのそろっている57例中血漿交換が行われたのは23例で、そのなかには血漿交換が有効であったと思われる症例もあり、特に中枢神経症状を合併する場合の血漿交換の適応については一応参加者の大部分の一致するところであった。極めて急激な経過をたどった症例も報告されたが、その多くは強い炎症（白血球増多・CRP高値）を伴っていたようである。一方、血漿交換以外の治療によって回復をみた症例も多数あり、70～80％の症例は保存的治療のみで回復可能との印象を得たが、保存的治療中に腎不全に陥った症例も散見された。中枢神経障害や急性腎不全など重篤な状態に陥ることを予測する確実な指標がないなかで、血漿交換療法はHUSに対して一定の有効性があると考えられるが、HUSの治療における血漿交換療法の位置付けの検討は今後の重要な課題である。

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【基本的な治療方針】

　血小板数の減少・LDHの上昇・尿所見異常があれば以下(1)～(4)の治療を開始し、　50％以上の血小板数減少をもってPEx＋HDを開始し血小板数の増加・LDHの低下がみられるまで連日施行した。

ジピリダモール5mg/kg/日経口投与（血小板2万以下では使用しない）
FOY40mg/kg/日持続注入
γ-グロブリン製剤400mg/kg/日
ハプトグロビン2000mg/日持続注入（溶血が認められるときのみ）
輸血：Hb8g/dl以下で考慮し、原則的には血液浄化療法中に輸血（血小板輸血については定説はないが当院では行なわなかった。）
（腎不全合併例に対して）高カロリー輸液（40kcal/kg/日、kcal/N比400）・マンニットール100ml/日・必要に応じてフロセマイド使用

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【PEx＋HDの方法】

PExとHDを直列に連結して同時に施行、1回の治療時間は約3時間

表：PEx＋HDに使用する医療機器・材料（体重は目安です）

体重	17～18kg未満	25kg未満	40kg未満	40kg未満
血漿交換モニター	KM-8500(※)・KM-8600(※)
血液透析装置	KM-8600(※)・TR-520(＃) 透析液はサブラッドB	個人用透析装置 (透析液はAF2号・K濃度2.0～3.0に調節)
血液回路	小児用	成人用
血漿分離膜	プラズマフロー0.2(†)	プラズマキュアー0.3(※)		成人用
透析ファイバー	CH-0.3(＃)	FB-50U(‡)		FB-70U‡
ダブルルーメンカテーテル (大腿静脈用)	MEDCOMP5Fr	JO-KATH6.5Fr MEDCOMP7Fr	JO-KATH8Fr	成人用

※クラレ　＃東レ　†旭メディカル　‡ニプロ

血流量：	2ml/kg/分
血漿流量：	血流量の15～20％
血漿処理量：	最初の3日間は体重の7％（循環血液量と等容あるいは循環血漿量の1.5容）病状に応じて減量
抗凝固剤：	開始時フラグミン40単位/kg・持続注入20単位/kg/日

　　PEx・HDの同時施行はプライミングボリュームが約180mlとなって体外循環量が多くなるという欠点があるが、

FFP中のACD液の除去・Caの適正な補給　
体液量・電解質の補正が容易　
赤血球輸血において高K・ボリューム負荷の危険を避けることが可能

　　など極めて大きなメリットがある。開始時の血圧低下を防ぐために回路内をFFP2単位（約160ml）で満たし、動脈側・静脈側を同時につないで開始している。

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【症例1】

7才男児　7/11腹痛・血便で発症　7/13入院　発熱最高37.3℃

7/16には血便消失し元気な様子であったが、7/17ぐったりして傾眠傾向となり、血小板数2.2万のため直ちにPEx+HDを開始し連日施行、腎機能低下あり（BUN43.2mg/dl、Cr 2.08mg/dl）1000kcal/日の高カロリー輸液を行った。7/23には血小板数の増加・LDH の低下を認めたが、貧血の進行があるため7/23もPEx＋HD実施、7回の治療後7/24以降順調に血小板数は増加し腎機能も正常化した。PEx＋HD開始後に傾眠傾向は改善され全経過を通じて全身状態は良好であった。

7/15 7/17 7/18 7/19 7/20 7/21

PEx＋HD 　 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

WBC 5450 6570 6060 5080 5270 7072

Hb 12.1 10.0 6.5 7.1 7.2 6.9

Plt 16.9 2.2 2.2 1.9 3.2 2.4

LDH 422 2824 3400 3836 3594 3191

T-Bil 0.32 2.74 2.08 3.95 3.29 2.76

BUN 8.6 26.4 43.3 51.1 50.6 48.2

Cr 0.60 0.95 2.08 1.88 1.70 1.42

7/22 7/23 7/24 7/25 7/26

PEx＋HD ↓ ↓ 　　　

WBC 6620 5330 5840 5530 5060

Hb 7.3 6.3 8.8 8.0 7.4

Plt 3.1 3.5 6.2 9.2 11.5

LDH 2815 1771 1489 1419 1299

T-Bil 3.2 1.91 1.91 1.90 1.78

BUN 43.5 40.6 36.8 35.2 35.7

Cr 1.44 1.14 1.04 0.93 0.93

	7/15	7/17	7/18	7/19	7/20	7/21
PEx＋HD		↓	↓	↓	↓	↓
WBC	5450	6570	6060	5080	5270	7072
Hb	12.1	10.0	6.5	7.1	7.2	6.9
Plt	16.9	2.2	2.2	1.9	3.2	2.4
LDH	422	2824	3400	3836	3594	3191
T-Bil	0.32	2.74	2.08	3.95	3.29	2.76
BUN	8.6	26.4	43.3	51.1	50.6	48.2
Cr	0.60	0.95	2.08	1.88	1.70	1.42

	7/22	7/23	7/24	7/25	7/26
PEx＋HD	↓	↓
WBC	6620	5330	5840	5530	5060
Hb	7.3	6.3	8.8	8.0	7.4
Plt	3.1	3.5	6.2	9.2	11.5
LDH	2815	1771	1489	1419	1299
T-Bil	3.2	1.91	1.91	1.90	1.78
BUN	43.5	40.6	36.8	35.2	35.7
Cr	1.44	1.14	1.04	0.93	0.93

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【症例2】

6才男児　7/12腹痛・下痢（その後血便）7/14入院　発熱最高37.9℃

7/17血小板数40.2万→17.1万へと減少したため、PEx＋HDを開始、3回の治療後7/20には血小板数の自然増加・LDHの低下を認め、血漿交換を中止した。7/21以降血小板数は増加し、7/25には30.6万となった。

7/15 7/16 7/17 7/18 7/19 7/20

PEx＋HD 　　 ↓ ↓ ↓ 　

WBC 11260 10230 10650 8000 7810 7970

Hb 12.7 12.0 11.6 10.3 8.6 7.2

Plt 39 40.2 17.1 9.1 5.5 7.1

LDH 488 370 810 1375 1239 699

T-Bil 0.37 　　 3.0 2.0 1.07

BUN 8.7 9.9 16.3 26.1 26.8 28.2

Cr 0.72 0.62 0.86 0.99 0.93 0.71

7/21 7/22 7/23 7/24 7/25 7/26

PEx＋HD 　　　　　　

WBC 7340 7000 6600 6970 6170 5960

Hb 9.7 9.4 8.9 9.4 10.0 9.2

Plt 11.3 13.6 11.6 23.8 30.6 36.9

LDH 1013 684 617 593 591 587

T-Bil 1.4 1.05 0.69 0.83 0.70 0.66

BUN 23.3 19.6 15.6 16.7 22.4 23.6

Cr 0.69 0.79 0.67 0.73 0.77 0.75

	7/15	7/16	7/17	7/18	7/19	7/20
PEx＋HD			↓	↓	↓
WBC	11260	10230	10650	8000	7810	7970
Hb	12.7	12.0	11.6	10.3	8.6	7.2
Plt	39	40.2	17.1	9.1	5.5	7.1
LDH	488	370	810	1375	1239	699
T-Bil	0.37			3.0	2.0	1.07
BUN	8.7	9.9	16.3	26.1	26.8	28.2
Cr	0.72	0.62	0.86	0.99	0.93	0.71

	7/21	7/22	7/23	7/24	7/25	7/26
PEx＋HD
WBC	7340	7000	6600	6970	6170	5960
Hb	9.7	9.4	8.9	9.4	10.0	9.2
Plt	11.3	13.6	11.6	23.8	30.6	36.9
LDH	1013	684	617	593	591	587
T-Bil	1.4	1.05	0.69	0.83	0.70	0.66
BUN	23.3	19.6	15.6	16.7	22.4	23.6
Cr	0.69	0.79	0.67	0.73	0.77	0.75

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【症例3】

10才男児　7/11腹痛・下痢（その後血便）　7/14入院発熱最高37.9℃

入院当初より強い腹痛と頻回の血便を認め、7/17白血球増多（21450）・血小板数減少（13.9万）あり、HUSへ進行する可能性が大きいと判断。基本的な治療法（FFP20ml /kg輸注・γグロブリンの大量投与など）を開始したが血小板の減少傾向を食い止めることはできず、7/18血小板数2.6万・LDH1425となったためPEx+HDを開始し6日間連日施行。7/24血小板の増加・LDHの低下がみられPEx+HDを中止した。その後は順調に血小板数の増加・LDHの低下を認めた。

7/15 7/16 7/17 7/18 7/19 7/20

PEx＋HD 　　　 ↓ ↓ ↓

WBC 14610 17100 21450 11120 9940 9170

Hb 13.3 12.7 12.6 9.23 7.0 7.7

Plt 20.0 17.4 13.9 2.6 1.4 1.3

LDH 353 399 670 1425 1847 2095

T-Bil 0.34 0.34 0.90 2.75 2.47 2.88

BUN 8.3 9.2 9.14 11.3 20.6 31.8

Cr 0.57 0.67 0.55 0.65 0.64 0.71

7/21 7/22 7/23 7/24 7/25 7/26

PEx＋HD ↓ ↓ ↓ 　　　

WBC 8780 9930 9750 7980 5440 4200

Hb 7.9 9.2 8.7 8.0 8.3 8.1

Plt 1.5 2.2 4.2 6.7 7.4 12.4

LDH 1645 1630 1216 1195 711 959

T-Bil 2.80 2.31 1.94 1.56 0.96 1.01

BUN 26.9 27.6 24.0 18.6 20.0 20.4

Cr 0.73 0.71 0.71 0.66 0.65 0.61

	7/15	7/16	7/17	7/18	7/19	7/20
PEx＋HD				↓	↓	↓
WBC	14610	17100	21450	11120	9940	9170
Hb	13.3	12.7	12.6	9.23	7.0	7.7
Plt	20.0	17.4	13.9	2.6	1.4	1.3
LDH	353	399	670	1425	1847	2095
T-Bil	0.34	0.34	0.90	2.75	2.47	2.88
BUN	8.3	9.2	9.14	11.3	20.6	31.8
Cr	0.57	0.67	0.55	0.65	0.64	0.71

	7/21	7/22	7/23	7/24	7/25	7/26
PEx＋HD	↓	↓	↓
WBC	8780	9930	9750	7980	5440	4200
Hb	7.9	9.2	8.7	8.0	8.3	8.1
Plt	1.5	2.2	4.2	6.7	7.4	12.4
LDH	1645	1630	1216	1195	711	959
T-Bil	2.80	2.31	1.94	1.56	0.96	1.01
BUN	26.9	27.6	24.0	18.6	20.0	20.4
Cr	0.73	0.71	0.71	0.66	0.65	0.61

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【症例4】

7才女児　7/15血便・腹痛で発症　7/18入院

7/19より血小板数低下傾向があり、7/20血小板数8.4万となったためPEx+HDを開始。 2回の治療で7/22にはすでに血小板数の増加傾向がみられたためPEx+HDを中止、その後も順調に血小板数増加・LDHの低下を認めた。

7/15 7/18 7/19 7/20 7/21

PEx＋HD 　　　 ↓ ↓

WBC 8720 18940 8760 8910 6730

Hb 13.0 12.7 13.8 11.5 10.6

Plt 27.4 30.2 16.7 8.4 4.4

LDH 790 575 732 1284 1373

T-Bil 0.61 0.65 1.15 1.45 1.15

BUN 9.1 19.1 19.7 15.6 13.8

Cr 0.66 0.75 0.71 0.59 0.74

7/22am 7/22pm 7/23 7/24 7/25 7/26

PEx＋HD 　　　　　　

WBC 6510 7520 11880 5760 5340 5350

Hb 9.7 9.4 8.8 8.5 8.0 8.2

Plt 5.4 6.7 12.1 14.4 20.2 28.5

LDH 854 800 930 674 545 624

T-Bil 0.88 0.9 0.58 0.36 0.27 0.32

BUN 14.4 13.7 10.6 12.4 12.6 12.0

Cr 0.83 0.75 0.78 0.71 0.75 0.74

	7/15	7/18	7/19	7/20	7/21
PEx＋HD				↓	↓
WBC	8720	18940	8760	8910	6730
Hb	13.0	12.7	13.8	11.5	10.6
Plt	27.4	30.2	16.7	8.4	4.4
LDH	790	575	732	1284	1373
T-Bil	0.61	0.65	1.15	1.45	1.15
BUN	9.1	19.1	19.7	15.6	13.8
Cr	0.66	0.75	0.71	0.59	0.74

	7/22am	7/22pm	7/23	7/24	7/25	7/26
PEx＋HD
WBC	6510	7520	11880	5760	5340	5350
Hb	9.7	9.4	8.8	8.5	8.0	8.2
Plt	5.4	6.7	12.1	14.4	20.2	28.5
LDH	854	800	930	674	545	624
T-Bil	0.88	0.9	0.58	0.36	0.27	0.32
BUN	14.4	13.7	10.6	12.4	12.6	12.0
Cr	0.83	0.75	0.78	0.71	0.75	0.74

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