第3章-上肢・上肢帯-
3.2 腋窩から上肢へ
3.2.1 腋窩前壁：胸筋の処置 (図16,18--21,23,29,30)

腋窩の定義については図29の説明文を参照のこと。

大胸筋の3部＝鎖骨部、胸肋部、腹部を確認する(図16,18)。大胸筋鎖骨部と三角筋の境界を作る三角胸筋溝には橈側皮静脈が走る。胸骨の外側縁に沿って、内胸動脈穿通枝・肋間神経前皮枝が大胸筋を貫通して出現する。各肋間でこれら血管・神経を確認し、以後も温存する。

Upper extremity上肢
Axilla腋窩
Pectoralis major muscle大胸筋
Deltoid muscle三角筋Musculus deltoideus
Cephalic vein橈側皮静脈
Sternum胸骨
Internal thoracic artery内胸動脈
Intercostal nerve肋間神経Nervus intercostalis
Ant./Lat. cutan. br.前/外側皮枝



大胸筋の浅側(表面)には、タテ方向に延びる胸骨筋という変異筋がしばしば出現する。この筋は胸筋神経支配なので、胸筋の一部と考えられ、腹直筋の続きではない。乳頭がまだ残っていれば、除去してよい。

大胸筋を肋骨起始から外側(停止)に向けて剥がす。血管・神経が出現するラインのすぐ外側で胸肋部を切断し、メスで肋骨から剥がしながら外側方に反転する。大胸筋腹部の切断はあまり下方で行なうと外腹斜筋損傷する。鎖骨部はメスで内側から外側に向けて鎖骨から剥がす。その際、鎖骨外側半分には深側に太い血管・神経があるのでくれぐれも慎重に行う。

大胸筋を外側方に反転すると深側に小胸筋が見える(図21,30)。小胸筋と鎖骨の間に張る鎖骨胸筋筋膜を確認する(図20,18)。橈側皮静脈がこの筋膜を貫く。鎖骨の深側下方で第1肋骨に接して鎖骨下静脈が確認できるだろうか。この角度で皮下から静脈に細いチューブを挿入する手技、いわゆる IVH(＝和製英語 Intravenous hyper alimentation の転用)は、医師が最初に慣れなくてはならないルーチンの手技だ(1.3)。付図を参照に刺入してみよ。刺入した針がどこに達しているかは、後日解剖しながら確認する。

大胸筋・小胸筋の間には、進行乳癌の際にロッターリンパ節 Rotter nodesという有名なリンパ節腫張が認められる。解剖体で発見されたら報告すること。小胸筋を貫通して 大胸筋に至る神経があまり緊張しないうちに、今度は小胸筋も肋骨から剥がして、大胸筋と一緒に外側方に反転していく。これら2つの胸筋に至る血管・神経が緊張して断裂しない程度に、できる限り外側まで2筋を反転する。以上で腋窩が開放された。

External oblique muscle外腹斜筋
Clavicle鎖骨
Pectoralis minor muscle小胸筋
*Clavipectoral fascia鎖骨胸筋筋膜
First rib第1肋骨
Subclavian vein鎖骨下静脈



■付図(IVH)


■付図(腋窩の開放)


3.2.2 鎖骨の切断 (図46,47,52,53,148)

鎖骨下筋を確認する。この筋の支配神経(鎖骨下筋神経)は非常に細いが、これまで丁寧に解剖をしていれば残っている。筋の上縁と肩甲舌骨筋の間を剖出すると、横隔神経の根に近接して始まる神経が見つかる。鎖骨下筋は、鎖骨から剥がして神経と肋骨付着だけでつなげて遊離させる(鎖骨切断中に完全にはずれてしまったらやむをえないが)。

周囲の構造を傷つけないように、鎖骨の表面ギリギリにメスを入れて鎖骨の内側2/3を露出させる。ノミで鎖骨の骨膜を剥がす方法もある。鎖骨をえぐり取るように鎖骨後方にぐるりと指が入ることを確認してから、露出した鎖骨に鋸を入れ、ノミの助けも借りて中1/3ないし内側2/3を除去する。鎖骨後方まで鋸が入らないように注意する。内側端の処理には、胸鎖関節で脱臼させる方法もある。はずした鎖骨は、解剖台の角のすぐ分かる所に置く。この機会にノミやリューエルで胸鎖関節を開放して関節円板を確認する(図148)。鎖骨は第1肋骨にも固定されている。

*Subclavius muscle鎖骨下筋
*Omohyoid muscle肩甲舌骨筋
Phrenic nerve横隔神経
Periosteum骨膜
Sternoclavicular joint胸鎖関節
Articular disc関節円板< /td>



3.2.3 腋窩の内側壁：前鋸筋の処置
(図6,9,10,15,19,23,29,30,252,253,630)

背部の解剖で菱形筋の剖出と起始切断が終了していれば(4.4.3)、今や肩甲帯の動きを制限する構造は前鋸筋だけである。肩甲挙筋はまだ肩甲骨に付いていてもよい。前鋸筋の外面を清掃しながら、肋間神経外側皮枝やタテ方向に走る血管を剖出する。胸腹壁静脈の他にもタテに走る太い静脈がある。乳房が大きい場合は、難渋するが、メスは使わない。

Rhomboid muscle菱形筋
Serratus anterior muscle前鋸筋
Levator scapulae muscle肩甲挙筋
Thoracoepigastric vein胸腹壁静脈
Breast乳房Mamma



乳房の血管(図15)を整理しておく。乳房の動脈は外側乳腺枝と内側乳腺枝に分けられる。内側乳腺枝は主に内胸動脈の穿通枝由来で、肋間神経前皮枝と共に前胸壁に出現する。外側乳腺枝は、一般には外側胸動脈(図19)の枝と理解されている。しかし確かに乳腺枝も出すが、前鋸筋に接して走行する深い外側胸動脈の他に、腋窩動脈から直接分れる枝(下胸筋動脈、浅胸動脈)や胸肩峰動脈枝が乳房に分布している(図23,30)。乳房の所属リンパ管系も、これらの血管と共に腋窩及び上縦隔(5.1.3)に至る。この過程で乳房が剥離・除去されても差し支えない。最後に、乳頭を含む矢状断を行ない、内部に管腔が存在するか、乳腺が残存しているか、乳房を区切る結合組織索及びクーパー靭帯(付録「筋膜総論」 参照)の存在を確認する(図6,9,10)。

Lateral/Medial mammary (arterial) branch外側/内側乳腺枝
Lateral thoracic artery外側胸動脈
Thoracoacromial artery胸肩峰動脈
Nipple乳頭
Mammary gland乳腺



前鋸筋の外面がある程度きれいになったら、ライヘを傾けながら前鋸筋の広がりを改めて確認する(図21)。この筋と外閉鎖筋は、解剖しながら確認しないとイメージが浮かばない。多くのライヘでは背部からの作業の際に(1.2.6)、前鋸筋と広背筋を一緒に動かしていると思うが、今のうちに前から、前鋸筋と広背筋の境界(噛み合い)を明らかにする。背部からの作業を終えていれば、広背筋は胸背動脈・神経と共に腋窩にぶら下がるはずだ。

最後に前鋸筋の外面に張りついて走行する支配神経(長胸神経)を剖出する(図29)。昔は乳房切除に伴う腋窩リンパ節郭清の際に、この神経を切断して障害を残すことがあった。今なら言語道断であろう。同神経を確認できたら、神経の経過よりも前方、つまり肋骨付着に近い部位で前鋸筋を切断する。視野が悪いが、できれば前鋸筋の上部筋尖も第1・2肋骨から剥がしておく。なお、作業中に神経よりも後方で前鋸筋が裂けてしまったら、わざわざ筋を肋骨から剥がさずに肩甲骨から剥がせばよい。

Serratus anterior muscle前鋸筋
Latissimus dorsi muscle広背筋
Thoracodorsal artery/nerve胸背動脈/神経
Long thoracic nerve長胸神経
Axillary (lymph) nodes腋窩リンパ節



3.2.4 腋窩から上腕屈側
(図11,19,23,30,32,34,46,48--51,56,132)

以下、上肢の解剖は一側だけで行い、残る一側では保健医療学部OT、PT科1年生が週1回実習するので助言して欲しい。

1) 鎖骨下動静脈に続く腋窩動静脈をまず確認する。腋窩の動脈と神経を丁寧に剖出していく。静脈はある程度は除去してよい。鎖骨下動脈は第1肋骨のレベルで腋窩動脈と名を変える。鎖骨下動脈は前斜角筋の深側を交叉し、同静脈は浅側を交叉する。

2) 小胸筋と鎖骨の間に張る鎖骨胸筋筋膜を除去すると、胸肩峰動脈と胸筋神経が明らかになる(図23,30)。胸筋神経は、胸肩峰動脈の根部に遠位から引掛かる形で胸筋神経ワナを形成する。ワナの内側部から始まるのが内側胸筋神経で、外側部から始まるのが外側胸筋神経である。しかし医師にとっては、末梢経過で命名した方が便利かも知れない。小胸筋を貫通してから大胸筋に分布する中間胸筋神経、小胸筋上方を走る上胸筋神経、下方を走る下胸筋神経、と3つに区分できる。多くの哺乳類では下胸筋神経がよく発達して皮下の薄い筋(皮幹筋)を支配している。

Intercostobrachial nerve肋間上腕神経
Subclavian artery鎖骨下動脈Arteria subclavia
Anterior scalene muscle前斜角筋
Axillary artery腋窩動脈A.axillaris
Thoracoacromial artery胸肩峰動脈
Lateral/Medial pectoral nerves外側/内側胸筋神経

3) 腋窩リンパ節とリンパ管を除去する(図11,19)。繰り返すが、これは乳癌の所属リンパ管系として重要なものである。静脈角近傍では、リンパ節(鎖骨上リンパ節)の除去は慎重に行なう。鎖骨下静脈浅側に鎖骨下リンパ本幹を観察できるかも知れない。

Venous angle静脈角
Supraclavicular (lymph) nodes鎖骨上リンパ節
Subclavian lymphatic trunk鎖骨下リンパ本幹



4) 肋間上腕神経は、肋間神経外側皮枝から伸び出している(図19)。肋間上腕神経は腋窩を横切るように胸壁と上腕内側を結ぶので、解剖中に緊張して切れやすい。早めに同定しておきたい。腕神経叢から来る皮神経と腋窩で交通・吻合していないか。肋間上腕神経は臨床的な重要性は低いが、「肋間神経外側皮枝の発達したものが肢帯部神経叢(例えば腕神経叢)である」という仮説に根拠を与えている。

腕神経叢にいきなり入ると分かりにくいので、上腕の主要な導通路である上腕内側筋間中隔(図46,132)の解剖を先行させよう。

1) 腋窩動脈を遠位にたどり上腕動脈に至る。伴走する正中神経は容易に剖出できる。

2) 狭義の上腕内側筋間中隔は、注意しないと分からない薄い筋膜である。この膜を隔てて伸側に尺骨神経を同定する。尺骨神経を遠位にたどり、上腕骨内側上顆伸側の肘部管にはいりこむことを確認する(図50,56)。自分の肘でここに尺骨神経を触れるよう練習しておく。患者に神経というものを説明する時に役立つ。尺骨神経に伴走する(上・下)尺側側副動脈は、上腕動脈の枝だったか。

3) 腋窩の外側壁において、上腕二頭筋の内側上部に接して烏口腕筋を同定し、この筋に進入する太い筋皮神経を同定する(図51)。伴走する血管はない。

4) 筋皮神経と尺骨神経を近位にたどり、両者の根の一部が正中神経に合流するのを確認する。腋窩動脈をまたぐワナ(正中神経ワナ)から正中神経が始まる(図51)。正中神経ワナは、腕神経叢の構成を理解したり腋窩動脈枝を命名する上で基準になる。

Brachial plexus腕神経叢
Brachial artery上腕動脈
Median nerve正中神経
Ulnar nerve尺骨神経
Humerus上腕骨
Medial epicondyle内側上顆
Cubital tunnel肘部管
*(Su/Inf.) ulnar collateral a.(上/下)尺側側副動脈
Biceps brachii muscle上腕二頭筋Musculus biceps brachii
*Coracobrachial muscle烏口腕筋
Musculocutaneous nerve筋皮神経
Medianus ansa正中神経ワナ



5) ついでに肩甲上動脈・神経を同定したい(図32,34)。腕神経叢の浅側で最上部に位置するので見つけやすい。肩甲上動脈は甲状頚動脈の枝で、前斜角筋前面で分岐する(図30)。

斜角筋リンパ節 Scalene nodes が邪魔をしたら相談して欲しい。Scalene nodes には反回神経周囲から太いリンパ管が到来する。しかし、必ずしも前斜角筋前面にリンパ節が発達しているとは限らない。体表から診る医師はおそらく、静脈角(5.1.3)近傍の深頚リンパ節群を含めて広く斜角筋リンパ節と呼んでいるのだろう。

Suprascapular artery/nerve肩甲上動脈/神経
*Thyrocervical artery甲状頚動脈
Anterior scalene muscle前斜角筋



3.2.5 腕神経叢と腋窩動脈枝 (図23,29,30,43,51) 腰仙骨神経叢→4.1.4 腕神経叢の後部に入るが、とかく血管が邪魔になる。しかし動脈はできるだけ温存する。あらかじめ、図43などで腋窩動脈を確認してから始めること。上肢をあまり引っ張ると神経が緊張して剖出しにくい。

1) 前鋸筋外面で確認した長胸神経を再び同定して近位に追求し温存する。

2) 上腕内側で尺骨神経よりも伸側を剖出すると、非常に太い橈骨神経が見つかる。上腕深動脈が伴走している(図51)。

3) 腋窩の後壁を作る広背筋がすでに背部で解剖してあれば、胸背神経をここで再確認して近位に追求する。胸背動脈が伴走している(図29,30)。

4) 腋窩後部の動脈は、とりあえず肩甲下動脈と総称できる。肩甲下動脈はきわめて変異に富み、解剖学者の間で肩甲下動脈変異の体系化が試みられてきた。胸背神経をたどると、多くの肩甲下筋枝(肩甲下筋への神経)が見つかる(図23)。

最後に残る太い神経は腋窩神経であるが、次節の上腕伸側で腋窩隙の解剖が進んでからでよい。以上の過程で、頚部から腋窩を経て上肢に至る導通路が見えてきただろうか。

前鋸筋の支配神経である長胸神経は温存されているかくり返し確認せよ。第1・2肋骨からも前鋸筋がはずれているか。前鋸筋が体幹からはずれていれば(あるいは肩甲骨からはずれていれば)、上肢の屈側伸側を反転して胸部に乗せることができる。これで腕神経叢を後方から剖出できることを確認する。

Long thoracic nerve長胸神経
Radial nerve橈骨神経
Deep brachial artery上腕深動脈
Thoracodorsal artery/nerve胸背動脈/神経
Subscapular artery肩甲下動脈
Subscapular nerves肩甲下筋神経
Axillary nerve腋窩神経

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