第7章-下肢・下肢帯-
7.1 殿部
7.1.1 殿筋群 (図271,492,503,504,506,510--513)

最初に、陰嚢周囲など股の間に皮膚が残っていれば完全に除去する。 陰嚢皮下の赤い平滑筋組織=肉様膜が皮膚側に付いても差し支えない(図271)。大殿筋の内側下方、つまり肛門の周囲には大量の脂肪組織がある。また、大殿筋の上方で腸骨稜との間(中殿筋の浅側)にも皮下組織が残っているだろう。これらも除去する。皮神経には気の毒だが、時間的制約からメスを使う必要があるかもしれない。以上の作業で大殿筋の輪郭が明らかになったら、大殿筋を仙骨から剥がして外側下方に反転する。ここまでは左右とも行なう。大殿筋はじめ殿筋群の輪郭は意外と分かりにくいので注意のこと(図510,506)。どうしても分からない時はスタッフに質問する。

Scrotum陰嚢
Dartos layer肉様膜Tunica dartos
Gluteus maximus muscle大殿筋
Iliac crest腸骨稜
Sacrum仙骨
Gluteus medius muscle中殿筋

以下、下肢の解剖は一側だけ行なう。残る一側は、保健医療学部OT、PT科の1年生が週1回解剖するので、諸君も助言しながら参加して欲しい。

反転作業がむずかしいのは大殿筋の内側下方で、仙結節靭帯と大殿筋の固い癒着に悩まされる。まず触診して坐骨結節を確認する。仙結節靭帯を確実に温存したいのだが、しばしば筋といっしょに切断してしまう。 大殿筋にはいる血管・神経の処理だが、上殿動静脈は後で同定するため、2箇所に色糸でラベリングした上で切断する。下殿神経と下殿動静脈はなるべく温存したいが、場合によっては色を変え同上の処置を行なう(図513)。外側で大転子と大殿筋の間にある滑液包が確認できるまで、大殿筋を全体にわたって大きく浮かせる(図506)。大殿筋の筋束の浅側2/3は腸脛靭帯に停止する。この部分は人が立位を維持する上で非常に大切なので、できれば温存したい(その後、視野の確保のため、停止を切断して大殿筋を上方に反転することもありえる)。

中殿筋と梨状筋の境界は分かりにくいが、先にラベリングした上殿動静脈が通ることを指標にする(図513)。腸骨稜直下から中殿筋を下方に剥離して反転すると、小殿筋が見える。中殿筋と小殿筋の間は、上殿動静脈枝と上殿神経の通路になる。上殿神経を外側に追求して大腿筋膜張筋に至る。大腿筋膜張筋は腸脛靭帯の最上部に埋没している(図492)。これらの筋の作用を、立位や歩行と関係付けて考察する。

Sacrotuberous ligament仙結節靭帯
Ischial tuberosity坐骨結節
Superior gluteal artery/nerve上殿動脈/神経
Inferior gluteal artery/nerve下殿動脈/神経
Femur大腿骨
Greater trochanter大転子
Iliotibial tract腸脛靭帯
*Piriform muscle梨状筋
Gluteus minimus muscle小殿筋
Tensor fasciae latae muscle大腿筋膜張筋

■付図(殿筋群と立位・歩行との関係)


7.1.2 坐骨直腸窩へ (図390,426--429,457,462,464,465,506)

大腿後面では、大腿筋膜をメスでタテに切開し、大胆にフィンガーディセクションしてハムストリング(筋)の間に坐骨神経をつかむ。坐骨神経を上方に追及すると、梨状筋の下縁に至る(図506)。殿筋に筋注する際に坐骨神経など太い神経を避けるには、大殿筋上方で中殿筋が露出している部位を選べと言われている。しかし、そこは痛い。仙結節靭帯の深側をくぐって坐骨直腸窩に出てくる陰部神経・内陰部動静脈を剖出する。これらの血管・神経が出現する梨状筋の下縁を明らかにする。坐骨直腸窩の脂肪をできるだけ除去し、バッタのお尻のように突出している骨盤隔膜(主体は肛門挙筋)を露出させる(図465)。肛門挙筋は、恥骨と肛門を結ぶ部分が最も強い。坐骨直腸窩の前部には、より浅層に尿生殖隔膜(主体は深会陰横筋)があるので(図462,429)、尿生殖隔膜と骨盤隔膜の間にポケット状の空間ができる。骨盤隔膜と尿生殖隔膜を骨盤底とも呼ぶ。最後に骨標本、靭帯標本を参考に仙棘靭帯を探す。その内面には尾骨筋が張りついている(図428,390)。

Ischiorectal fossa坐骨直腸窩
Sciatic nerve坐骨神経Nervus ischiadicus
Pudendal nerve陰部神経
Internal pudendal artery/vein内陰部動/静脈
Pelvis骨盤
Pelvic diaphragm骨盤隔膜
Levator ani muscle肛門挙筋
Pubis恥骨
Anus肛門
*Urogenital diaphragm尿生殖隔膜
*Deep transverse perineal muscle深会陰横筋
Sacrospinous ligament仙棘靭帯
*Coccygeus muscle尾骨筋

陰部神経・内陰部動静脈の走行は、坐骨結節と関係付けて頭に入れる。分娩時に外陰部の不規則な損傷を防ぎ、同時に分娩を容易にするために行なう会陰切開(腟口から坐骨直腸窩に向けて割を入れる)の際に、これら血管・神経を保護しなくてはならない。坐骨直腸窩はまた、肛門周囲の難治性の瘻孔が形成される部位でもある。この脂肪の量を思うと、オペ後にガーゼがいくらでもはいるのは頷ける。

7.1.3 股関節の固定 (図506,511,512,563,564,566--568) 短回旋筋群(上・下双子筋、内閉鎖筋、 大腿方形筋、外閉鎖筋)の輪郭と特に内閉鎖筋腱を明らかにする。余裕があって神経を調べる場合は、筋の深側前面で坐骨との間を剖出する。動脈は下殿動脈枝の他、大腿前面から内側大腿回旋動脈枝が来ているかもしれない。

Hip joint股関節Articulatio coxae
*Superior/Inferior gemellus muscle上/下双子筋
*Obturator internus/externus muscle内/外閉鎖筋
*Quadratus femoris muscle大腿方形筋
Medial femoral circumflex artery内側大腿回旋動脈

坐骨結節で、ハムストリング(大腿二頭筋長頭、半腱様筋、半膜様筋)の付着をきれいに剖出する(図511)。後から短回旋筋群、前から腸腰筋腱、さらに内転筋群(薄筋、恥骨筋、長・短内転筋、大内転筋)を加えて、股関節の動的固定機構(運動に対応した筋と腱による固定)を検討する。各筋群が、肩関節の何に対応するかを考える(3.3.3)。

Hamstringsハムストリング
Biceps femoris muscle大腿二頭筋
Semitendinosus muscle半腱様筋
Semimembranosus muscle半膜様筋
Gracilis muscle薄筋
Pectineus muscle恥骨筋
Adductor longus/brevis muscle長/短内転筋
Adductor magnus muscle大内転筋
Iliopsoas muscle腸腰筋

最後に、股関節の固定を理解すると共に、下肢の解剖を容易にすることもねらって、手術アプローチに従い股関節を脱臼させる。大腿方形筋など短回旋筋群、内閉鎖筋腱そして中・小殿筋を、メスで大腿骨からはずし、内側ないし上方に反転する。転子窩が露出し、前方深部に小転子が確認できただろうか。股関節を後方から覆う坐骨大腿靭帯を切除し、大腿骨頚部を後方から露出させる。さらに関節唇を後方からメスで除去する。

Femur大腿骨
Lesser trochanter小転子
Head/Neck of femur大腿骨頭/頚部
*Ischiofemoral ligament坐骨大腿靭帯
Acetabular labrum関節唇

股関節手術の足持ち係りと同じように、下肢を内転させながら膝を屈曲させて外側に倒す(下肢を外旋させる)と、大腿骨頭が寛骨臼からはみ出してくる。関節唇の切除を追加する。膝が屈曲しない時は、足を持って同様のひねりを加える。さらに力を加えると大腿骨頭靭帯が切れ、突然、ツルツルした骨頭が飛び出す。これが股関節脱臼である。関節という構造を理解するため、下肢をどのように動かすと脱臼が整復されるか練習する。骨粗鬆症 osteoporosisの女性ライヘでは、股関節脱臼の代りに大腿骨頚部骨折が生じるかもしれない。大腿骨頚部骨折は寝たきり老人を生み、痴呆のきっかけになることで有名。骨折しても下肢の解剖に支障はない。きれいに脱臼したライヘで必ず整復の練習をする。

Acetabulum寛骨臼
Ligament of head of femur大腿骨頭靭帯

＜股関節を動かす筋の作用＞ 　　(内旋、外旋は膝を屈曲させて検査する。)
屈曲腸腰筋、大腿筋膜張筋、恥骨筋、大腿直筋、縫工筋
伸展大・中・小殿筋、大内転筋、半腱様筋、半膜様筋
内転中殿筋、大腿筋膜張筋、大殿筋の一部、梨状筋
外転大・小・長・短内転筋、大殿筋の一部、薄筋
内旋中・小殿筋、大腿筋膜張筋、大内転筋
外旋大・(中・小)殿筋、大腿方形筋、内閉鎖筋、腸腰筋

注：内旋、外旋は膝を屈曲させて検査する。ライヘで膝窩を強く押しつけなが らゆっくりと屈曲させる。
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