開胸後、最初に胸部内臓のオリエンテーションをつける。左右の肺 を包む壁側胸膜 は残っているだろうか。損傷がひどければ、他班の保存のいいライヘで確認する。心嚢 に入ったままで心臓 に触れる。下頚部の大血管を下方にたどって上縦隔 を触診する。さらに大血管の配置を知るため、フィンガーディセクション(指先による解剖)を行なう。最初は神経を切らないように慎重に、次第に大胆に次の構造を順に確認する。
| Parietal pleura | 壁側胸膜 | 160 | ||
| Trachea | 気管 | 190 | ||
| Bronchus | 気管支 | 189 | ||
| Aortic arch | 大動脈弓 | 190 | ||
| Brachiocephalic trunk | 腕頭動脈 | 190 | ||
| Left common carotid artery | 左総頚動脈 | 190 | ||
| Left subclavian artery | 左鎖骨下動脈 | 189 | ||
| Root of the lung | 肺根 | 171 | Radix pulmonis | |
| Esophagus | 食道 | 187 | ||
| Vertebral column | 脊柱 | 227 |
上・前・中・後の各縦隔の区分を知識として整理しておく(Fig.191)。
縦隔 ＝胸腔 -肺を含む胸膜腔 。上縦隔 は胸骨角 より上方、上縁は鎖骨 と第1肋骨 、下縁は横隔膜 。前・中・後の各縦隔は胸骨角より下方にある。通常は胸骨柄と胸骨体の境(胸骨角)が第2肋骨ないし第4胸椎体に対応する。前縦隔 は心嚢 より前方の薄い部分で、胸腺脂肪体 と内胸動脈 などがある(Fig.187)。中縦隔 ＝心嚢(心臓 ・心膜 )で、心嚢より後方が後縦隔 だが、気管下部と主気管支周囲のリンパ節を中縦隔リンパ節 と呼ぶことがある。
頚部の解剖ですでに、リンパ節 は見つけて除去しているだろうか(p.
)。静脈角 付近のリンパ節を除去しながら(p.)、胸管 を探す(Fig.242,715)。ここは無理しないで、先に進んでいる班を参考にする。胸管だけは最後まで温存する。
| Superior/Anterior/Middle/Posterior mediastinum | 上/前/中/後縦隔 | 191 | ||
| Sternal angle | 胸骨角 | 154 | ||
| Thymus | 胸腺 | 187 | ||
| Internal thoracic artery/vein | 内胸動脈/静脈 | 187 | ||
| Venous angle | 静脈角 | 242  | ||
| Thoracic duct | 胸管 | 242 |
横隔神経 を頚部で(Fig.703,711)再確認し、下方に追及して心膜 の外面まで(Fig.190)たどる。開胸の際に切断した内胸動脈 を確認して根部まで剖出しておく(Fig.192,260,711)。内胸動脈枝の心膜横隔動脈 は、心膜の栄養血管で横隔神経に伴走する。内胸動脈 と内胸静脈は頚部側では伴走せずに離れていく(Fig.192)。内胸動静脈に沿う前縦隔リンパ節 (ここでは内胸リンパ節群 )は乳癌 取扱い規約上で有名だ。内胸動静脈間と腕頭静脈角で、特に発達している。観察しながらリンパ節 を除去していく。前胸壁では、しばしば静脈が内胸動脈の両側にある(Fig.146)。
| Phrenic nerve | 横隔神経 | 190 | ||
| Pericardium | 心膜 | 190 | ||
| Internal thoracic artery/vein | 内胸動脈/静脈 | 187 | ||
| *Pericardiacophrenic artery | *心膜横隔動脈 | 190 | ||
| Anterior mediastinal lymph nodes | 前縦隔リンパ節 | 192 |
IVH の実習 で針がどこに刺さったかを確認してみよう。胸膜を破って医原性の気胸 を起こしてはいないか。胸膜 に傷が付き、大気が流入すると胸膜腔の陰圧が失われ、肺 はそれ自体の弾性によって収縮して呼吸障害 が生じる。
総頚動脈 ・内頚静脈 を下方にたどり、上縦隔 の大血管を剖出する。浅側にある左右の腕頭静脈 が最初に剖出される(Fig.710)。腕頭静脈の血管周囲にある血管鞘 を除去する。この付近のあいまいだが便利な表現として頚胸移行部 という用語がある。胸腺脂肪体 が胸腺 らしい形を留めているライヘでは、他班にも紹介する。あらかじめ胎児の胸腺を示説標本で観察しておく(Fig.219,281)。胸腺脂肪体は完全に除去し、腕頭静脈を浮して深側の動脈を剖出していく。甲状腺 に出入りする血管を再確認しておく(Fig.711,715)。下甲状腺静脈 に伴走する動脈があれば最下甲状腺動脈 A.thyroidea ima の可能性がある(p.)。甲状腺の血管は変異に富むので複数の班で観察する。左腕頭静脈を正中線付近で切断して左右に反転すれば、さらに深部の剖出が進む。太い気管支縦隔リンパ本幹 が見つかるかも知れない(Fig.711)。
健康体でも縦隔のリンパ節 はよく発達している。呼吸を通していつも抗原刺激を受けているためであろう。黒いリンパ節はアンテラ Anthracosis と称される。リンパ節内のマクロファージが粉塵を溜め込んでいる。アンテラの量と位置は、肺 からのリンパ流を示唆する。肺癌 ・食道癌 など臨床では、これら縦隔リンパ節 の位置の認識が重要である。実習の進行状況を見てリンパ節実習を行う。リンパ節を除く際に、左右の反回神経 を損傷しないようにする。反回神経麻痺 の大半は、癌手術のリンパ節郭清による医原性である。
胸膜 に包まれた肺の内側で心嚢 との間にも脂肪がたくさんある。これを除去しながら、横隔神経 を裸にする。上大静脈 も後方まで剖出が進み、上大静脈が浮いてそこに注ぐ奇静脈弓 が確認できる(Fig.187,234)。上縦隔 の深側に腕頭動脈 が見えてくる(Fig.193)。
| Common carotid artery | 総頚動脈 | 710 | ||
| Internal jugular vein | 内頚動脈 | 710 | ||
| Brachiocephalic vein | 腕頭静脈 | 710 | ||
| Thymus | 胸腺 | 187 | ||
| Thyroid gland | 甲状腺 | 710 | ||
| Inferior thyroid vein | 下甲状腺静脈 | 703 | ||
| Bronchomediastinal lymph trunk | 気管支縦隔リンパ本幹 | 711 | ||
| Mediastinal lymph node | 縦隔リンパ節 | 187 | ||
| Recurrent laryngeal nerve | 反回神経 | 896 | ||
| Pericardial sac | 心嚢 | 189 | ||
| Phrenic nerve | 横隔神経 | 190 | ||
| Superior vena cava | 上大静脈 | 187 | ||
| Azygos vein | 奇静脈 | 187 | ||
| Arch of the azygos vein | 奇静脈弓 | 186 | ||
| Bronchiocephalic artery | 腕頭動脈 | 190 |