大胸筋 の3部＝鎖骨部、胸肋部、腹部を確認する(Fig.16,18)。大胸筋鎖骨部と三角筋 の境界を作る三角胸筋溝 には橈側皮静脈 が走る。胸骨 の外側縁に沿って、内胸動脈穿通枝 ・肋間神経前皮枝 が大胸筋を貫通して出現する。各肋間でこれら血管・神経を確認し、以後も温存する。
| Upper extremity | 上肢 | 40  | ||
| Axilla | 腋窩 | 29 | ||
| Pectoralis major muscle | 大胸筋 | 18 | ||
| Deltoid muscle | 三角筋 | 18 | Musculus deltoideus | |
| Cephalic vein | 橈側皮静脈 | 18 | ||
| Sternum | 胸骨 | 154 | ||
| Internal thoracic artery | 内胸動脈 | 23,162 | ||
| Intercostal nerve | 肋間神経 | 18 | Nervus intercostalis | |
| Ant./Lat. cutaneous branch | 前/外側皮枝 | 18 |
大胸筋の浅側(表面)には、タテ方向に延びる胸骨筋 という変異筋がしばしば出現する。 この筋は胸筋神経 支配なので、(大)胸筋の一部と考えられ、腹直筋の続きではない。乳頭 がまだ残っていれば、除去してよい。
大胸筋 を肋骨起始 から外側(停止)に向けて剥がす(Fig.146)。血管・神経が出現するラインのすぐ外側で胸肋部を切断し、メスで肋骨から剥がしながら外側方に反転する。大胸筋腹部の切断はあまり下方で行なうと外腹斜筋 を損傷する(Fig.30)。鎖骨部はメスで内側から外側に向けて鎖骨 から剥がす。その際、鎖骨外側半分には深側に太い血管・神経があるのでくれぐれも慎重に行う。
大胸筋を外側方に反転すると深側に小胸筋 が見える(Fig.21,30)。小胸筋と鎖骨 の間に張る鎖骨胸筋筋膜 を確認する(Fig.18,20)。橈側皮静脈 がこの筋膜を貫く。鎖骨の深側下方で第1肋骨に接して鎖骨下静脈 が確認できるだろうか。この角度で皮下から静脈に細いチューブを挿入する手技、いわゆる IVH (＝和製英語 Intravenous hyper alimentation の転用)は、医師が最初に慣れなくてはならないルーチンの手技だ(p.
)。付図を参照に刺入してみよ 。刺入した針がどこに達しているかは、後日解剖しながら確認する。
大胸筋・小胸筋の間には、進行乳癌 の際にロッターリンパ節 Rotter という有名なリンパ節腫張が認められる。解剖体で発見されたら報告すること。小胸筋を貫通して 大胸筋に至る神経があまり緊張しないうちに、今度は小胸筋も肋骨から剥がして、大胸筋と一緒に外側方に反転していく。これら2つの胸筋に至る血管・神経が緊張して断裂しない程度に、できる限り外側まで2筋を反転する(Fig.30)。以上で腋窩 が開放された。
| Sternalis muscle | 胸骨筋 | 145 | ||
| Pectoral nerves | 胸筋神経 | 703 | ||
| External oblique muscle | 外腹斜筋 | 30 | ||
| Clavicle | 鎖骨 | 30 | ||
| Pectoralis minor muscle | 小胸筋 | 30 | ||
| *Clavipectoral fascia | *鎖骨胸筋筋膜 | 20 | ||
| Cephalic vein | 橈側皮静脈 | 18 | ||
| First rib | 第1肋骨 | 710 | ||
| Subclavian vein | 鎖骨下静脈 | 710 |