胃 の名称について復習せよ(p.
)。胃を大弯 に沿って噴門 から幽門 まで切開する(Fig.296)。胃を腹部から切除してはいけない。中がよごれていれば、スポンジや布で拭き取る。粘膜面のヒダ を造影写真(MDL：Fig.304)と比較して観察する。大弯に沿って粗大なヒダfold, Falte が縦走する。胃の3部における粘膜ヒダの違いをよく頭に入れる。胃小窩(Gastric foveolae) は分かりにくいかも知れない。粘膜をできるだけ剥がして胃の筋層3層を確認する。C領域を中心に行う。幽門括約筋 は明瞭だが、噴門 はどうだろうか。斜走筋が噴門に集まることが確認できるライヘがあれば報告する。胃と食道 を切り離してはいけない。噴門は逆流しやすい部位だが、胃内圧が高いことを応用して手術で治すのは比較的やさしい(食道アカラシア の手術)。どこをどうしたらいいと思うか。
| Greater curvature | 大弯 | 295 | ||
| Cardiac orifice | 噴門 | 296 | ||
| Cardia | 噴門部 | 296 | ||
| Body | 胃体(部) | 296 | ||
| Pylorus | 幽門 | 296 | ||
| (pyloric)Antrum | 幽門洞(しばしば幽門部と同義) | 296 | ||
| Pyloric sphincter muscle | 幽門括約筋 | 296 |
十二指腸 ではループの外まわりから切開を入れて、典型的な輪状ヒダ を観察する。絨毛はこのヒダの辺縁に並ぶ。膵頭部 を前面から必要最小限で崩しながら、総胆管 、膵管(ウィルズング管) 、副膵管(サントリーニ管) を剖出する(Fig.318)。サカナの骨のように膵管枝が配列する。剖出した総胆管と膵管が開口するファーター乳頭(大十二指腸乳頭) を確認する。中にオッデイ括約筋 がある。胆膵管合流異常が認められたら報告する(Fig.318-324)。合流異常の型によっては高率に胆管癌 を発症する。副膵管は小十二指腸乳頭 に開口したか。膵頭部の膵管の枝分れには変異が多い。膵の発生と膵管、副膵管の位置関係はラングマン p.232-233 参照。なお、十二指腸球部は十二指腸上部の胃側大部分を指す。生体では十二指腸球部の右下縁に、鋭い上十二指腸角(SDA) がある(内視鏡ビデオ参照)。
| Duodenum | 十二指腸 | 316 | ||
| Superior part(portion) | 第1部(上部) | 317 | ||
| Descending part(portion) | 第2部(下行部) | 318 | ||
| Horizontal part(portion) | 第3部(水平部) | 318 | ||
| Ascending part(portion) | 第4部(上行部) | 318 | ||
| Circular fold | 輪状ヒダ | 318 | ||
| Common bile duct | 総胆管 | 318 | ||
| (Main)Pancreatic duct | 膵管(ウィルズング管 Wirsung's) | 318 | ||
| Accessory pancreatic duct | 副膵管(サントリーニ管 Santorini's) | 318 | ||
| Greater duodenal papilla | 大十二指腸乳頭(ファーター乳頭 Vater's) | 318 | ||
| Sphincter at duodenal papilla | オッディ括約筋(Oddi's) | 319 | ||
| Lesser duodenal papilla | 小十二指腸乳頭 | 318 |
回腸内面で、米粒様の集合リンパ小節(パイエル板 Peyer's) が見つかったら報告する。切開した腸間膜付着対側に多いという。高齢者では、退縮して不明瞭。
回盲部 の内腔を観察するため、血管のない側つまり自由ヒモ から盲腸 とterminal ileum、Ileumende(回腸末端を指す慣用名) を切開して、バウヒン弁(回盲弁) と虫垂口 を確認する(Fig.335)。横行結腸 で3本の結腸ヒモ 、結腸膨起、結腸膨起と結腸膨起の間の半月ヒダ を確認する(Fig.341)。アッペ(虫切) 天国日本の虫垂切除痕 とまれな先天性虫垂欠損 をマクロで鑑別するのは案外むずかしい。
| Ileum | 回腸 | 340 | ||
| Ileocecal junction | 回盲部 | 335 | ||
| Cecum | 盲腸 | 335 | ||
| Ileocecal valve | 回盲弁(バウヒン弁 Bauchin's) | 335 | ||
| Appendix | 虫垂 | 335 | ||
| Orifice of appendix | 虫垂口 | 335 | ||
| Transverse colon | 横行結腸 | 341 | ||
| Taenia | 結腸ヒモ | 341 | ||
| Taenia libera | 自由ヒモ | 341 | ||
| Taenia mesocolica | 間膜ヒモ | 341 | ||
| Taenia omentalis | 大網ヒモ | 341 | ||
| Haustra | 結腸膨起 | 335 | ||
| Semilunar fold | 半月ヒダ | 335 |
ここで腹部断面のイメージができるかどうか、友人を透視しながら繰返し頭の中で再現する。そのためには、第1腰椎体の高さ、第2腰椎体の高さと決めて、集中的に同一平面を剖出・観察する必要がある(Fig.370-373)。最初から教科書の図を覚えても短期記憶にしかならず、また応用が効かない。
ビデオで『胃上部早期癌の手術』 を供覧する。次のような手順で作業が進む。
＜手術のストーリー＞
(腹腔を開放後) (左下から)
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左右胃大網動脈にクリップ 膵前筋膜の剥離、膵の露出
↓ ↓
肝十二指腸間膜の開放 横行結腸間膜の剥離
↓ ↓
右胃動脈の結紮,切離 胃大網動脈の切離
↓ ↓
小網切開 大網の切除
↓ ↓
腹部食道の露出,切離 胃幽門部の切離(噴門側3/4を切除)、残胃断端の縫合
↓ ↓
脾を前方へ脱転、短胃動脈の結紮,切離 脾門部から脾動脈根部の郭清
↓ ↓
左胃動脈の結紮,切離 消化管再建
(右上へ)