腹腔動脈枝 と上腸間膜動脈枝 の血管造影 angio は国試頻出問題である。
まず胃大弯 と空腸・回腸 の血管を剖出する(Fig.295,329)。トライツ靭帯 Treitz's (ないしそれに相当する部分)に糸を結んで回るから、注意して温存する。トライツ靭帯は、十二指腸空腸曲 から膵臓 後方を経て横隔膜右脚にいたる結合組織索で、臨床ではトライツ上部あるいは下部というようにしばしば位置の基準として用いる。次いで、食道 から迷走神経 をたどり、噴門部後方で迷走神経腹腔枝を確認する(Fig.237)。これも後の作業中に切れやすいので注意する。胃小弯の動脈(左・右胃動脈)はすでに剖出されているはずだ(p.
)。
| Celiac trunk(Celiac axis) | 腹腔動脈 | 297 | Truncus celiacus | |
| Sup. mesenteric artery | 上腸間膜動脈 | 330 | Arteria mesenterica sup. | |
| Stomach | 胃 | 295 | Magen,Gaster,Ventriculus | |
| Greater/Lesser curvature | 大/小弯 | 295 | ||
| Cardia | 噴門部 | 296 | ||
| Ileal/Jejunal arteries | 回腸/空腸動脈 | 329 | ||
| Suspensory lig. of duodenum | トライツ靭帯 | 316 | Treitz's ligament | |
| Duodenojejunal flexure | 十二指腸空腸曲 | 318 | ||
| Pancreas | 膵臓 | 318 | ||
| Right crus of diaphragm | 横隔膜右脚 | 362 | ||
| Esophagus | 食道 | 237 | ||
| Celiac branches of vagus nerve | 迷走神経腹腔枝 | 237  |
回腸・空腸 の血管は腸間膜 の1面からだけ剖出する(Fig.326)。反対面をきれいに残しておくと、美しいだけでなく剖出中の人為的な腸管のねじれにすぐ気付く。生体でねじれたまま腹腔にもどせば、イレウス(腸閉塞) で死に至るかも知れない。小腸間膜根は通常は左上から右下に向かって斜走するが、変異があれば報告する。腸間膜の動静脈の基本構成は、幹動脈 -辺縁動脈 -直動脈 からなる。幹動脈はノミナの付いた動脈で、回腸・空腸の場合は例えば回腸動脈 といっても複数ある。辺縁動脈は腸管に沿って動脈アーケードを作り、そこから腸管に多数の直動脈が出る。直動脈の1本1本は、特定の小領域を独占的に栄養する「終動脈」と考えられている。回腸より空腸 の方が直動脈が密である。空腸より回腸の方が辺縁動脈が複雑で、アーケードが多層構成になっている。ライヘで確認されたい。
回腸・空腸 の血管は、あまり末梢(腸管側)にこだわらず、SMA(上腸間膜動脈) 根部に近い部分から行ない、なるべく早くSMA根部に到達する。リンパ節 (例えば胃癌 の14番)、時にかなり太いリンパ管 、自律神経線維束 が、腸間膜内の血管に沿って観察される。これらは観察しながら除去して、血管を露出させていく(Fig.326)。SMA根部には、強靱な線維性結合組織のような神経叢 が発達している(Fig.365)。ハサミをうまく使って神経叢を大きく開き、視野を作る。SMA が大動脈から起こることが確認できる程度に神経叢を残しておく。臨床では、動脈周辺のこの神経叢を取り除くと激しい下痢などで術後管理が大変だ。Fig.330を読むのは易しいだろう。虫垂動脈 とその間膜 は確認しているか(Fig.339)。
| Mesentery | 腸間膜 | 327 | ||
| Root of mesentery | 小腸間膜根 | 337 | ||
| Appendicular artery | 虫垂動脈 | 339 | ||
| Mesoappendix | 虫垂間膜 | 339 |
胃大弯 に沿って左右の胃大網動静脈 を剖出する(Fig.292,295)。膵の上縁で脾動静脈を剖出する(Fig.293)。脾動脈 の枝で、胃の後方に分布する後胃動脈 は50％で存在するが、解剖の本には書いていない。見つかったか。脾に近接して左胃大網動脈の根部と短胃動脈 を探す。脾臓 の観察もこの機会に行なう(Fig.300,302)。脾の上縁に多いくびれは肋骨によるものではない。脾の下極に割を入れて、被膜と断面を観察する。肝や肺の断面とどこが違うだろうか。
胃 の多くの静脈は動脈に伴走しているが、右胃大網静脈だけは違う。横行結腸から来る中結腸静脈 と合流して太いヘンレの胃結腸静脈幹 を作り、膵頭下方の膵切痕付近で深部に入る。門脈本幹は膵頭の後方で形成される。腸に始まり肝に終わる「門脈」 という静脈について整理できているだろうか(Fig. 298,316)。
| Gastroepiploic artery/vein | 胃大網動/静脈 | 292 | ||
| Splenic artery/vein | 脾動/静脈 | 293 | Arteria/Vena lienalis | |
| Posterior gastric artery | 後胃動脈 | |||
| Short gastric artery | 短胃動脈 | 293 | ||
| Spleen | 脾臓 | 300 | ||
| Transverse colon | 横行結腸 | 329 | ||
| Middle colic vein | 中結腸静脈 | 329 | ||
| (Henle's) gastrocolic trunk | ヘンレの胃結腸静脈幹 | |||
| Portal vein | 門脈 | 298 |
ここで胃の区分 を整理しておく。臨床では、小弯 と大弯 の3等分点を結んで人為的に引いた境界により、C領域・胃上部(＝概ね噴門部 Cardia) 、M領域・胃中部(＝概ね胃体部 Body) 、A領域・胃下部(＝概ね幽門部(幽門洞)ないし前庭部 Antrum) に分ける。例えば中心病巣がMで、MとCの2領域にまたがる癌なら、MC癌というように表現する。生体では小弯のA-M境界付近に顕著なくびれがあり、胃角(解剖用語では角切痕) と呼ばれる。生体で立位レ線上、最も垂れ下がった下部を胃底 、空気(胃泡)が入って膨らんだ最上部を胃窮隆(窮隆部) と呼ぶ。つまり、C領域・胃上部・噴門部・窮隆部という用語が重複する。解剖学では古来そこを胃底と呼び、胃底腺という名称は今でも生きている。A領域・幽門部の中で胃体部よりの部分は、内視鏡で見ると比較的平滑な筒状になっており、ここを前庭部 とか幽門前庭 と呼ぶ。幽門管という用語もあるが、あまり厳密に使い分けされていないように思う。
| Greater/Lesser curvature | 大/小弯 | 295 | ||
| Cardiac orifice | 噴門 | 296 | ||
| Body of stomach | 胃体(部) | 296 | ||
| (pyloric)Antrum | 幽門洞(しばしば幽門部と同義) | 296 | ||
| *Angular notch | *角切痕 | 295,304 | ||
| Stomach fundus | 胃底 | 296 |
☆エコー課題
（詳細は配布プリント参照，エコー機器は３台，１日2-3グループ計4-6人で行う）
エコーは習うより慣れろ，ただの技術です。エコー実習の担当者は，それがよく分かると思います。いったん＜解脱＞してしまうと，それまでチラチラしていただけの像が解剖所見と結びついて認識できるようになります。
課題（例） 肝内門脈左枝におけるU-pointの位置（対象は男子10人）
まず画面上で肝臓，腎臓などを認識する（すでに実習を終えた者から指導を受ける）。直線的で壁の薄い肝静脈と，曲線的で枝が多く壁が白く厚い肝内門脈を区別する。（図のp1-9)。門脈が１本にまとまる部位を確認し，門脈左枝を追及する。向きが急に変わってp4を放つ部位がU-pointである（機械の上に備えてある文献を参照）。U-pointの位置を，皮膚からの距離（深さ）と，肋骨弓からの上下距離で表現する。検索は最大吸気位で行う。
その他の課題例
・肝内の門脈右枝および後区域枝の太さ ・腎の呼吸性移動
・肝内門脈後区域枝の分岐形態 ・脾の呼吸性移動
・腹腔動脈と上腸間膜動脈の共同幹形成 ・体位変換による肝の移動
・右肝静脈おるいは中肝静脈の本数 ・腎嚢胞を探す
まだコッヘル授動術 が行なわれていなければ、膵頭十二指腸 のすぐ後方のシヒトを右から剥がして膵頭部 を内側に反転する。コッヘル授動術の際に、すでに糸でラベリングしてあるトライツ靭帯 を温存する。十二指腸 の第1-4部は確認しているか(p.)。膵の区分 を述べる。膵頭 は十二指腸から門脈及び上腸間膜静脈左縁まで。左方に残る部分を2等分して膵体・膵尾 と呼ぶ。従って門脈形成部 は膵頭後方にある。膵頭部の血管を後方からも剖出する。後方から見ると、門脈本幹がはっきりわかるはずだ(Fig.317)。膵頭十二指腸の前(後)面には前(後)膵十二指腸動脈 アーケードがある。前・後の上・下膵十二指腸動脈が吻合してアーケードを作る。 この他に、膵体下縁には下膵動脈 があり、後膵動脈 と大膵動脈 が下膵動脈と脾動脈 を結ぶ。後膵動脈は膵頭膵体境界付近、大膵動脈は膵体膵尾境界 付近にある。膵頭前面を左右に横切る膵横動脈 もしばしば出現する。多くの解剖学の図譜・教科書では膵の血管が弱い(Fig.316)。Fig.297は読めるようになっただろうか。もう読めなくてはいけない。多くの先輩が5年になってから、これが読めないので夏休みなどに解剖させてくれと泣きついて来る。エコー で自分のおなかで復習して欲しい。
| Duodenum | 十二指腸 | 318 | ||
| Suspensory lig. of duodenum | トライツ靭帯 | 316 | Treitz's ligament | |
| Pancreas | 膵臓 | 316 | ||
| Body of pancreas | 膵体 | 316  | ||
| Head of pancreas | 膵頭 | 316 | ||
| Tail of pancreas | 膵尾 | 316 | ||
| Portal vein | 門脈 | 317 | ||
| Anterior superior/inferior | ||||
| pancreaticoduodenal artery | 前上/下膵十二指腸動脈 | 293 | ||
| Posterior superior/inferior - | 後上/下膵十二指腸動脈 | 293 | ||
| *Inferior pancreatic artery | *下膵動脈 | |||
| *Dorsal pancreatic artery | *後膵動脈 | |||
| *Arteria pancreatica magna | *大膵動脈 | |||
| Splenic artery | 脾動脈 | 292 | ||
| *Transverse pancreatic artery | *膵横動脈 |
膵頭 後方で上腸間膜静脈 SMV と脾静脈 が合流して門脈本幹 ができる(Fig.317)。下腸間膜静脈 IMV は同名の動脈と離れて十二指腸空腸曲 の左上方を経て膵後方まで上行する(Fig.298)。門脈への合流型には変異が多い。ヘンレの胃結腸静脈幹 は SMV の終末部に注ぐことが多い。膵頭後面には動脈に伴走しない膵横(ないし膵峡)静脈 が出現する。
| Superior mesenteric vein (SMV) | 上腸間膜静脈 | 298 | ||
| Inferior mesenteric vein (IMV) | 下腸間膜静脈 | 298 | ||
| (Henle's) gastrocolic trunk | ヘンレの胃結腸静脈幹 | |||
| *Transverse (or Ithmic) pancreatic vein | *膵横(膵峡)静脈 |
左胃動脈 、総肝動脈 、脾動脈 を再確認してから、腹腔動脈根部 の剖出にはいる(Fig.292)。周囲の強靱な神経叢 をハサミで切断して視野を作る(Fig.365)。神経叢の断面を見ると、神経色(白)ではなく神経節色(灰色)をしている部分がかなりあるはずだ。腹腔神経節＝太陽神経節 である。胸部の後縦隔が終えていれば、内臓神経 (p.,)を腹腔神経節につなげる。迷走神経腹腔枝 が残っていれば、それが副交感神経 入力である。腹腔動脈根部に接して下横隔動脈 を剖出する(Fig.345)。副腎 や胃C領域 の栄養動脈でもある。腹腔動脈根部と上腸間膜動脈 を合せた分岐型については、京都帝大の足立による広範な研究がある。SMAから来る肝動脈があったら報告してほしい。その際の膵の血管について調べている医師がいる。
| Celiac trunk(Celiac axis) | 腹腔動脈 | 292 | Truncus celiacus | |
| Left gastric artery | 左胃動脈 | Arteria gastrica sinistra | ||
| Common hepatic artery | 総肝動脈 | |||
| Splenic artery | 脾動脈 | |||
| Celiac plexus | 腹腔神経節 | 365 | ||
| Splanchnic nerve | 内臓神経 | 365 | ||
| Celiac branches of vagus nerve | 迷走神経腹腔枝 | 344 | ||
| Inferior phrenic artery | 下横隔動脈 | 345 | ||
| Adrenal (Suprarenal) gland | 副腎 | 345 |
右半結腸 の血管を剖出する(Fig.329)。疾患の多い回盲部 に特に注意する。結腸ヒモ(Fig.336) と虫垂間膜 (Fig.339)を確認する。結腸の後方で、腎周囲の腎筋膜と脂肪被膜はまだ除去しない(Fig.345)。尿管 や精巣(卵巣)動脈 も 腎筋膜の深側に温存されているはずだ。消化管とは層が異なることを認識する。大動脈に張りつく自律神経叢 は、胃癌No.16のリンパ節 と共に剖出しながら温存する(Fig.344)。大動脈をむき出しにしてはいけない。
| Colon | 結腸 | 329 | ||
| Ileocecal junction | 回盲部 | 335 | ||
| Taenia | 結腸ヒモ | 336 | ||
| Mesoappendix | 虫垂間膜 | 339 | ||
| Renal fascia | 腎筋膜 | 372 | ||
| Ureter | 尿管 | 345 | ||
| Testicular artery | 精巣動脈 | 345 | ||
| Ovarian artery | 卵巣動脈 | 344 | ||
| Sympathetic plexus | 自律神経叢 | 344 |
| Inferior phrenic artery | 下横隔動脈 | 345 | ||
| Celiac trunk(Celiac axis) | 腹腔動脈 | 292 | Truncus celiacus | |
| Splenic artery/vein | 脾動脈/静脈 | 293 | A./Vena lienalis | |
| Short gastric artery | 短胃動脈 | 293 | ||
| Posterior gastric artery | 後胃動脈 | |||
| Left gastroepiploic a. | 左胃大網動脈 | 292 | ||
| *Inf./Dorsal pancreatic a. | *下/後膵動脈 | |||
| *Arteria pancreatica magna | *大膵動脈 | |||
| Left gastric artery | 左胃動脈 | 292 | A. gastrica sinistra |
| Common hepatic artery | 総肝動脈 | 292 | ||
| Right gastric artery | 右胃動脈 | 292 | ||
| Proper hepatic artery | (固有)肝動脈 | 292 | ||
| Cystic artery | 胆嚢動脈 | 292 | ||
| Gastroduodenal artery | 胃十二指腸動脈 | 292 | ||
| Right gastroepiploic a. | 右胃大網動脈 | 292 | ||
| Ant. superior | 前上膵十二指腸動脈 | 293 | ||
| pancreaticoduodenal a. | ||||
| Post. sup. - - | 後上膵十二指腸動脈 | 293 | ||
| Sup. mesenteric artery (SMA) | 上腸間膜動脈 | 329 | ||
| Ant. inf. - - | 前下膵十二指腸動脈 | 293 | ||
| Post. inf. - - | 後下膵十二指腸動脈 | 293 | ||
| Ileal/Jejunal arteries | 回腸/空腸動脈 | 329 | ||
| Ileocolic artery | 回結腸動脈 | 329 | ||
| Appendicular artery | 虫垂動脈 | 339 | ||
| Middle/Right colic artery | 中/右結腸動脈 | 329 | ||
| Inf. mesenteric artery (IMA) | 下腸間膜動脈 | 331 | ||
| Sigmoid artery | Ｓ状結腸動脈 | 331 | ||
| Left colic artery | 左結腸動脈 | 331 | ||
| Sup. rectal artery | 上直腸動脈 | 331 |