原位置の骨盤内臓：女性　　　(Fig.394,401,410,419)

腹膜実習の時に観察した項目を再確認する。そのためにはライヘを選ばなくてはならない。衝立状の子宮広間膜 の上縁には卵管 があり、下縁には基靭帯  がある(Fig.401,419)(C.D.Clemente のAnatomy の図は今1つ分かりにくい、付図参照)。

Uterus 子宮 401

Broad ligament of uterus 子宮広間膜 399 Lig. latum uteri

Round ligament of uterus 子宮円靭帯 399 Lig. teres uteri

Ovary 卵巣 401 Ovarium

*Fimbriae of uterine tube *卵管采 401

Uterine tube 卵管 401

すでに腹膜を剥がしている。解剖開始前にまず子宮支帯   の配置を知識として整理する。「子宮支帯」は日本で頻用されるノミナである。まず、前部子宮支帯 を切断して子宮 と膀胱 を大きく引き離す。やや不明瞭な後部子宮支帯を切断して子宮と直腸 を引き離すと、 ディノビエ筋膜  という疎性結合組織層が下方に展開する。子宮広間膜 の基部を指で探って、静脈にうっ滞した血液でコリコリした基靭帯(中部子宮支帯)  を同定し、ヒモか糸でラベリングして温存する。これが広範子宮全摘術 ならば尿管トンネル作成という作業が続く。

*(Mesometrium) *子宮支帯

*Vesico-uterine lig.(Ant. lig.) *前部子宮支帯

Cardinal lig. 基靭帯

*Recto-vaginal lig.(Post. lig.) *後部子宮支帯

骨盤神経叢 や上膀胱動脈 を温存しながら、尿管 を膀胱 につなげる(Fig.397)。蔓状に発達した静脈は、視野を塞ぐようならある程度刈り詰めていい。詳細は切半してから十分にできるから、今は無理しないこと。ここでは位置関係の把握に重点を置く。

   

Pelvic plexus 骨盤神経叢

(Inderior hypogastric plexus) (下-下腹神経叢) 456,344

Superior vesical artery 上膀胱動脈 414

Ureter 尿管 397

(Urinary)Bladder 膀胱 397

注:「子宮支帯」 は日本独特のノミナ。ドイツ語でも(少なくとも今は)使わない。

総腸骨動脈 を確認し、さらに外・内腸骨動脈  を剖出する(Fig.410)。周囲のリンパ節  は子宮癌  取扱い規約で重要なもので、可能な範囲で残しておく(Fig.414)。特に閉鎖動脈根部 で発達する。内腸骨動脈の枝をたどり、基靭帯 の中に入る血管を確認する(Fig.405)。膀胱 に至る血管も剖出する。視野が狭いので、できる範囲で行ない無理はしない。診断や手術の場合と同じように、原位置でオリエンテーションを付けるのが目的である。

以下の項目で、確認できたものをチェックせよ。残りは骨盤を切半してからでよい。 

Common iliac artery 総腸骨動脈 410

Int./Ext. iliac artery 内/外腸骨動脈 410

Obturator artery 閉鎖動脈 410

Vagina 腟　 405 Sheide

Rectouterine pouch 直腸子宮窩 394 Excavatio rectouterina

(Douglas') (ダグラス窩)

*Greater vestibular gl. *大前庭腺(バルトリン腺) 430

腟内 に綿が詰めてあれば除去し、指で内診してダグラス窩 Douglas'   の位置を腟から確認してみる。外陰部では慎重に皮膚ないし粘膜を剥がして、大前庭腺(バルトリン腺 Bartholin's)   を探してみる(Fig.430)。綿で圧迫されて原型を留めていないことが多い。腟の内診で、子宮腟部の突出が確認できる場合は、供覧するので報告する。

分娩時 に、子供が頭から出ていく通路(産道)の中で、どこが広いか狭いかを考えてみる(Fig.382-389)。児頭は前後に長い。骨盤 の前後径と横径を比較して、長い方に児頭の前後径を合せて移動するしかない。だから児頭は回旋する。 産道としての骨盤：みなさんに比べて数値が小さ過ぎる？(82年のデータ)  

前後径 横径

骨盤入口部 岬角中央-恥骨結合後面中央上縁 11cm 13cm 左右最大距離

骨盤潤部 2-3仙椎間-恥骨結合後面中央 13.5 12.5 寛骨臼内面中央間

骨盤峡部 仙骨下端-恥骨結合下縁中央 11.5 10.5 坐骨棘間

骨盤出口部 尾骨先端-恥骨結合下縁中央 11.5 11 坐骨結節間

■付図(骨盤の各部) 

■付図(骨盤結合組織(骨盤内筋膜)模式図)  　

■付図(導尿)   

■付図(分娩時の会陰切開)  

■付図(産道としての骨盤：児頭の回旋)