前腕と手

肘から前腕へ　　(Fig.48,60,69)

 

1)

すでに肘窩で剖出した皮神経や皮静脈を左右に寄せて残しながら、メスで前腕筋膜 を遠位から近位に向けて除去し、筋の輪郭を明らかにする。腱の間を清掃し、遠位から近位に向けて各筋を浮かせて輪郭をより明確にする。深部にある血管・神経を損傷しないように注意する。前腕筋膜は手くびから上方に剥がして、上腕二頭筋に付けて残しておく(Fig.48)。メスで前腕筋膜を剥がす時、肘近くで前腕筋の筋質が若干剥がれるのはやむをえない。

前腕筋膜は腱膜状で強靱である。強靱な上腕二頭筋停止腱膜 が前腕近位内側に巻きついている(Fig.60)。この腱膜によって、上腕二頭筋 の回外作用 が得られる。二頭筋の力こぶは回外位でさらに大きくなる。食物を口に運ぶ時に役に立つことを考えてみよ。

Cubital fossa 肘窩 40

Antebrachial fascia 前腕筋膜 48

Biceps tendon (Biceps aponeurosis) 上腕二頭筋停止腱（腱膜） 60

Supination 回外

2)

橈骨 、そして尺骨 の肘頭 に触れる。ここで 前腕浅層の筋群の配置を確認する(Fig.60,69)。各筋の同定は後述の前腕屈側(p.)及び前腕伸側と関節の開放(p.)の節で行う。屈筋群 は上腕骨内側上顆  に収斂し、伸筋群 は外側上顆  に収斂している。腕橈骨筋 および長短の橈側手根伸筋 は、肘の橈側で上腕にはみ出して区別できる一群をなしている(Fig.55,70)。 

3)

手くびでは屈筋支帯 ・伸筋支帯 を温存する(Fig.73,89)。腱が指まで行くか手関節  付近で終わるかが分かれば、筋の同定は容易になる。浅層の解剖を手掌・手背まで進める。

Radius 橈骨 110

Ulna 尺骨 108

Olecranon 肘頭 69

Humerus 上腕骨 104

Medial/Lateral epicondyle 内側/外側上顆 60,69

Brachioradialis muscle 腕橈骨筋 55

Extensor carpi radialis longus/brevis muscle 長/短橈側手根伸筋 55

Flexor retinaculum 屈筋支帯 89

Extensor retinaculum 伸筋支帯 73

Wrist joint 手関節

＜肘関節を動かす筋の整理(作用別)＞  

屈曲 上腕二頭筋、上腕筋、腕橈骨筋

伸展 上腕三頭筋

回内 方形回内筋、円回内筋、橈側手根屈筋

回外 回外筋、上腕二頭筋、長母指外転筋

手背　　(Fig.75,79)

1)

手背 ではまず伸筋支帯 を確認し、以後できるだけ温存する。透明な腱鞘(滑液鞘)  を通して伸筋腱 が見えてくる。伸筋腱鞘 は6管に分れているとされており、解剖を急がずにゾンデを入れて腱鞘の広がりを確認する(Fig.77)。

2)

腱鞘を除去して腱を露出させ、まず第1、3指で確実に指先まで追求する。指の血管・神経も合せて剖出していく。

3)

母指 のつけねに生じるタバチエール(スナッフボックス＝タバコ入れ) という凹みでは、これを構成する腱をきちんと剖出する(Fig.75,79)。

4)

タバチエールの底(ないし近傍)で橈骨動脈 を確認し、第一背側骨間筋 に進入していくまで追求する。手背から指に行く橈骨動脈枝は見られるか。

5)

最後に伸筋支帯 を切断して伸筋腱 を完全に露出させる。伸筋腱は切断しない。

Dorsum of hand 手背

Extensor retinaculum 伸筋支帯 79

Synovial(Tendon) sheath 滑液鞘(腱鞘) 77

Tendon of extensor muscles 伸筋腱 77

Digital arteries/nerves 指の動脈/神経 76

Radial artery 橈骨動脈 79

First dorsal interosseous muscle 第一背側骨間筋 79

＜手関節を動かす筋の作用別整理＞  

背屈 (総)指伸筋、(長・短)橈側手根伸筋

掌屈 浅指屈筋、深指屈筋、尺側手根屈筋

尺屈(尺側偏位) 尺側手根伸筋、尺側手根屈筋、(総)指伸筋

橈屈(橈側偏位) 長橈側手根伸筋、長母指外転筋、長母指伸筋

手掌の浅層　　(Fig.80,82)

1)

手掌 の皮下組織を除去して手掌腱膜 の輪郭を明らかにする(Fig.80)。母指球 ・小指球 という手掌両側にある筋のふくらみには、まだ触れない。手掌腱膜を剖出する過程で短掌筋 や正中神経手掌枝に気付くかも知れない。

2)

手掌腱膜が確認されたら、今のうちに正中神経反回枝 (Fig.89)を助けておく。母指球筋 の支配神経で走行は浅い。手掌腱膜と母指球の境界を丁寧に解剖して探す。これを損傷するとQOL を著しく損ねる。手掌の創(傷のこと)をナートする(縫う)時に損傷することがある。 

3)

屈筋支帯 を剖出しながら、長掌筋腱 と手掌腱膜 が連続していることを確認する(Fig.82)。長掌筋腱がはがれてもよい。

4)

手掌腱膜の遠位縁で指に行く血管・神経を捉え、指先に向けて剖出する。まず第1、3指で確実に行なっておく。

5)

手掌腱膜をメスで遠位から剥離して近位(手くび)に向けて反転する(Fig.80)。ぬるぬるした透明な腱鞘  (滑液鞘) に包まれた屈筋腱 が見えたら、伸筋腱鞘同様、解剖を急がずにゾンデを入れて腱鞘の広がりを確認する(Fig.81)。指の屈筋腱 が通るPIPから手掌中央付近の範囲では、20年前までは手術が困難で no man's land  と呼ばれた。現在は区画 の理解が深まり、積極的に手術されるようになった。

Palm 手掌

Palmar aponeurosis 手掌腱膜 80

Thenar 母指球

Hypothenar 小指球

*Palmaris brevis muscle *短掌筋　 80

Recurrent branch of median nerve 正中神経反回枝 89

Flexor retinaculum 屈筋支帯 89

Tendon of palmaris longus muscle 長掌筋腱 82

Synovial(Tendon) sheath 滑液鞘(腱鞘) 81

手根管　　(Fig.89,112)

1)

薄い屈筋支帯 を3-4cm幅で(同時に豆鈎靭帯 も)切除して、強靱な横手根靭帯 との間の狭い空間(ギヨン管 Guyon's   =尺骨神経管) を開放し、尺骨動脈・神経  を剖出する(Fig.89)。屈筋支帯と横手根靭帯を区別しない解剖学教科書が多く、しばしば横手根靭帯を含めて屈筋支帯と呼ぶ。

2)

手掌 では滑液鞘 を除去しながら腱、血管、神経を剖出していく。浅掌動脈弓 はほとんど尺骨動脈枝である(Fig.88,89)。多数の深部受容器官が分布する虫様筋 も温存する(Fig.83)。

3)

手掌の剖出がある程度終わったら、横手根靭帯を完全に切除して手根管 を広く開放する。これによって、前腕から連続的に屈筋腱 と正中神経 を観察できようになる。

4)

手根管の壁を作る手根骨 を確認する(Fig.112,114,137)。豆状骨 、舟状骨結節 、有鈎骨鈎 などに触れる。手根管症侯群 については整形外科教科書を調べてみる。

Carpal tunnel, Flexor tunnel, Carpal canal 手根管

Flexor retinaculum 屈筋支帯 82

*Pisohamate ligament *豆鈎靭帯 127

Transverse carpal ligament 横手根靭帯

Ulnar artery/nerve 尺骨動脈/神経 89

Superficial palmar arch 浅掌動脈弓 89

Lumbrical muscle 虫様筋 83

Median nerve 正中神経 89

Pisiform bone 豆状骨 112

*Tuberosity of scaphoid bone *舟状骨結節

*Hamulus of hamate bone *有鈎骨鈎 112

前腕屈側　　(Fig.60,62,65,82)

前腕の筋は屈側 と伸側に分けられるが、両側を同時に浅層から順に同定しながら解剖を進める(伸側は p.)。その際、多くの大学では次々に腱を切断するが、その必要はない。復習のためなるべく残そう。

1)

前腕屈筋 は浅深2層からなる。まず腕橈骨筋 と浅層の3筋(尺側手根屈筋・橈側手根屈筋・長掌筋)   の輪郭を明らかにする(Fig.60)。腕橈骨筋は屈筋だが屈側ではなく、伸側の筋群に分類されている。これらの筋を浮かすと、尺骨動脈 と尺骨神経 、橈骨動脈 と橈骨神経浅枝 が、それぞれ尺側と橈側に伴走して見つかる(Fig.63)。生体の尺骨動脈と橈骨動脈を脈診してみよ(付図 p.)。橈側手根屈筋腱だけを切断して筋を近位に反転、筋の内面で橈骨動脈と橈骨神経浅枝を剖出する。

Brachioradialis muscle 腕橈骨筋 60

Flexor carpi ulnaris muscle 尺側手根屈筋 60

Flexor carpi radialis muscle 橈側手根屈筋 60

Palmaris longus muscle 長掌筋　 60

Ulnar artery/nerve 尺骨動脈/神経 63

Radial artery/nerve 橈骨動脈/神経 63

Superficial branch of radial nerve 橈骨神経浅枝 63

2)

浅指屈筋 、円回内筋 を同定したら(Fig.61)、前腕屈筋深層へのアプローチのため、浅指屈筋と円回内筋の橈骨付着を剥がして、橈骨 から前腕屈筋浅層を浮かし(ここが手技のポイント)、浅指屈筋の深側にある正中神経 や血管を剖出する(Fig.64)。

3)

深側では、深指屈筋 、長母指屈筋 、方形回内筋 を同定する(Fig.62)。深指屈筋と長母指屈筋の間で正中神経枝の前骨間神経 が見えるはずだ(Fig.65)。

Flexor digitorum superficialis muscle 浅指屈筋 61

Pronator teres muscle 円回内筋 61

Median nerve 正中神経 89

Flexor digitorum profundus muscle 深指屈筋 62

Flexor pollicis longus muscle 長母指屈筋 62

Pronator quadratus muscle 方形回内筋 62

Anterior interosseous nerve 前骨間神経 65

4)

腕神経叢から上腕骨内側上顆  まで尺骨神経 が剖出されていることを確認する。尺骨神経は尺側手根屈筋 の起始部を貫通する(Fig.66)。尺側手根屈筋の上腕骨起始を注意深く剥がして、内側上顆直下の尺骨神経溝＝肘部管  を開放し、尺骨神経を前腕につなげる。この過程で尺側手根屈筋枝が見つかる。肘部管も障害を受けやすい部位だ。

5)

同じく正中神経 を上腕から肘窩 にたどると、円回内筋 に埋没していく(Fig.64)。円回内筋の橈骨付着を剥がして正中神経を前腕につなげる。前腕では正中神経は浅指屈筋 の深側をまっすぐに手根管 まで走行している(Fig.65)。この過程で円回内筋枝やその他の前腕屈筋の支配神経が見つかる。

6)

橈骨神経深枝 は、回外筋 を橈骨 から剥がして追求する(Fig.65)。前腕伸側の筋(p.)を同定して筋間を広げると深枝が見つかる。筋の発達が良くて間を分け難い時は、スタッフの指導のもと、前腕伸筋を上腕骨外側上顆  から剥離し、神経を追跡する視野を広げる。

7)

現段階で全体像が見えない構造は尺骨動脈 だけであろう。尺骨動脈は円回内筋 の深側にいったんもぐりこむ。肘窩の底で、尺骨動脈は総骨間動脈 を放ち、さらに総骨間動脈は屈側深層に向かう前骨間動脈 と伸側に向かう後骨間動脈  に分かれる(Fig.65)。肘窩では、この点が浅層を走る橈骨動脈と異なる。円回内筋を必要の範囲でくずし、後骨間動脈を前腕伸側につなげる。

Medial epicondyle 内側上顆 66

Supinator muscle 回外筋 62

Common interosseous artery 総骨間動脈 65

Anterior/Posterior interosseous artery 前/後骨間動脈 65

復習のため再度、前腕屈側 から手掌 まで、腱と血管・神経を連続させ同定する。

8)

指の屈側では腱鞘 を開いて浅指屈筋腱 と深指屈筋腱 の交差状態を剖出する(Fig.82,84)。腱鞘は滑液鞘 に裏打ちされている。中手指節関節MP  、近位・遠位指節間関節PIP/DIP   の各関節に対応して、腱鞘(線維鞘)は輪状の線維(プーリー )によって補強されている。腱のヒモと呼ばれる固定装置は分かるか。浅指屈筋腱と深指屈筋腱の停止部位を確認する。指に至る神経を麻酔するには(オーベルスト麻酔 Oberst )、手掌・手背各2本ずつ計4本を麻酔する必要があることを確認する(Fig.91,139)。

Synovial(Tendon) sheath 滑液鞘(腱鞘) 81

Tendon of flexor digitorum superficialis muscle 浅指屈筋腱 82

Tendon of flexor digitorum profundus muscle 深指屈筋腱 82

Phalanx 指節(骨) 128

Metacarpophalangeal joint(MP) 中手指節関節 128

Proximal/Distal interphalangeal joint (PIP/DIP) 近位/遠位指節間関節 128

手掌の深層　　(Fig.82,89,90)

前腕屈筋とその腱の解剖が終了し、腱が自由に動かないと深部への視野が広がらない。場合によっては、浅・深屈筋腱を一部切断して視野を作る必要があるかも知れない。

1)

母指球 の解剖に先立って正中神経反回枝(Fig.89) を再確認する。手掌腱膜の剥離の際に剖出したはずだ(p.)。

Thumb 母指

Thenar muscles 母指球筋

Recurrent branch of median nerve 正中神経反回枝 89

2)

前腕から筋の輪郭を確認しながら、母指球 におよそ3層の筋(母指外転筋 、短母指屈筋 、母指対立筋 )を区別する(Fig.82,83)。しかし、深層では境界が不明瞭だ。以上の過程で長母指屈筋腱 の手掌における走行を明らかにする。橈骨動脈枝 が母指球筋を貫通している場合は、深くたどって手掌深部の解剖につなげる(Fig.89)。

*Abductor pollicis muscle *母指外転筋 82

*Flexor pollicis brevis muscle *短母指屈筋 82

*Opponens pollicis muscle *母指対立筋 83

Tendon of flexor pollicis longus muscle 長母指屈筋腱 83

3)

小指球筋 の解剖は尺骨神経 を追求しながら行なう。小指球 にもおよそ3層の筋(小指外転筋 、短小指屈筋 、小指対立筋 )を区別する(Fig.82,83)。手掌 の深部に入る尺骨神経を確認する(Fig.89)。

Little finger 小指

Hypothenar muscles 小指球筋

Ulnar nerve 尺骨神経 89

*Abductor digiti minimi muscle *小指外転筋 82

*Flexor digiti minimi brevis muscle *短小指屈筋 82

*Opponens digiti minimi muscle *小指対立筋 82

4)

手掌の深層の母指内転筋 の輪郭を確認する(Fig.83)。骨間筋 や母指球筋との境界がはっきりしないところがあって、昔から議論になっているが、今は細部にはこだわらない。

5)

橈骨動脈 は、手くび橈側の凹みタバチエール 付近で捕まえてあるだろうか(Fig.79)。小指球筋の解剖で捕まえた尺骨神経 と、タバチエールの橈骨動脈を深部に追求する。これら血管・神経を母指内転筋の深側(手背側)まで追及する。浅掌動脈弓 は主に尺骨動脈枝から、深掌動脈弓 は主に橈骨動脈枝から構成される(Fig.89,90)。浅掌動脈弓ほど太くはない。

6)

最後に骨間筋 だが、少なくとも第一背側骨間筋(Fig.86)だけは丁寧に剖出して起始停止と尺骨神経支配 を確認する(Fig.90)。

*Adductor pollicis muscle *母指内転筋 83

Radial artery 橈骨動脈 79

Superficial/Deep palmar arch 浅/深掌動脈弓 89,90

First dorsal interosseous muscle 第一背側骨間筋 86

前腕伸側と関節の開放　　(Fig.69,74,112,119)

1)

前腕伸側  で腕橈骨筋 と浅層の5筋を順に同定をして手背の停止腱を確認する(Fig.69,70)。伸筋腱と連続している指背腱膜 (Fig.84)は、むやみに剥離しないで、骨間筋の停止を観察するまで温存する。

       

Brachioradialis muscle 腕橈骨筋 69

Extensor carpi ulnaris muscle 尺側手根伸筋 69

Extensor digiti minimi muscle 小指伸筋 69

Extensor digitorum muscle 指伸筋 69

Ext. carpi rad. long./brev. m. 長/短橈側手根伸筋 70

Extensor expansion 指背腱膜 84

2)

肘頭近くの伸筋起始腱膜をメスで削り取ると、各伸筋の間に分け入ることができる。手背から肘頭(外側上顆)に向けて部分的に伸筋を浮かしながら、橈骨神経深枝 と後骨間動脈 を剖出する。回外筋 を橈骨から剥がすと視野が広がる(Fig.73,74)。

Olecranon 肘頭 73

Lateral epicondyle 外側上顆 73

Deep radial nerve 橈骨神経深枝 74

Posterior interosseous artery 後骨間動脈 74

Supinator muscle 回外筋 72

3)

スナッフボックス snuff box(昔はタバチエール と言った)(Fig.90)を作る筋を確認する(Fig.72,75)。

Extensor pollicis longus muscle 長母指伸筋 (尺側縁) 72

Extensor pollicis brevis muscle 短母指伸筋(橈側縁) 72

Abductor pollicis longus muscle 長母指外転筋 (橈側縁) 72

Extensor carpi radialis longus/brevis muscle 長/短橈側手根伸筋(へこみの底) 72

         

4)

肘筋 を同定し(Fig.72)、三角をしたこの筋の輪郭に沿って骨まで深くメスを入れ、肘関節 を開放する。3つの関節面が確認できるまで深くメスを入れる。回内・回外  の際の骨の動きを観察する(Fig.116-120)。太い血管・神経を切らないように注意しながら、上腕骨外側上顆  、内側上顆  、肘頭 の輪郭をメスで明らかにする。

近位橈尺関節  の脱臼(肘内障とよぶ) の整復について示説を受ける。しばしば現場で遭遇する子供の脱臼で、橈骨輪状靭帯から橈骨頭が抜ける。ごつごつした骨折の痕跡が見つかることもある。上腕骨顆上骨折 は、小児で最も多い骨折の一つである。腕尺関節 、腕橈関節 、近位橈尺関節の3部分から肘関節 が構成されていることがわかるだろうか(Fig.116-120)。

*Anconeus muscle *肘筋 72

Elbow joint 肘関節 Articulatio cubiti

Humeroulnar joint 腕尺関節

Humeroradial joint 腕橈関節

Proximal radioulnar joint 近位橈尺関節

Pronation/Supination 回内/回外

Humerus 上腕骨 104

Medial/Lateral epicondyle 内側/外側上顆 104

5)

手背 では伸筋腱 と指背腱膜 (Fig.84)を側方に寄せて靭帯を除去し、手根骨 を手背から露出させる。特に臨床で重要な舟状骨 、月状骨 を確認する(Fig.112)。

6)

手関節  も手背に続けて開放し、関節円板(手関節三角線維軟骨複合体) と橈骨 ・尺骨 の関係を見ながら橈骨手根関節 、遠位橈尺関節  を確認する(Fig.130)。

Extensor expansion 指背腱膜 84

Carpal bones 手根骨 112

Scaphoid 舟状骨 112

Lunate 月状骨 112

Wrist joint 手関節 130

Radiocarpal joint 橈骨手根関節 130

Distal radioulnar joint 遠位橈尺関節 130

Articular disc 関節円板 128

7)

1-2本の指で指背腱膜 と骨間筋 を剥がし、MP、PIP、DIP   を手背側から開放する(Fig.128)。第1指の手根中手関節 も手背から開放し、鞍関節 であることを確認する(Fig.128)。各指節骨 を分離してもよい。

8)

最後に1、2指でいいから爪 を剥がして、爪床 の構造を理解する(Fig.143)。爪床の炎症を慣用的にpanaritium(ひょう疽)  という。日常臨床で非常に多い。

Interosseous muscles 骨間筋 86

Metacarpophalangeal joint (MP) 中手指節関節 128

Proximal/Distal interphalangeal joint (PIP/DIP) 近位/遠位指節間関節 128

Carpometacarpal joint 手根中手関節 130

Phalanx 指節(骨) 128

Nail 爪 143

Nail bed 爪床