深部の触診

1.

皮下の剖出が一段落したところで全身の触診を行なう。ライヘの固い皮膚に邪魔されずに深部に触れることができる。本当は諸君を裸にして生体で触診すればいいのだが、ライヘのように遠慮なく触れることは困難であろう。

• 体表観察　　体幹(Fig.1,623)、胸部(Fig.2-5)、上肢(Fig.40)、会陰(Fig.422,423,425,463,466)、下肢(Fig.481,483,485,488)、背部(Fig.624)、頚部(Fig.692)、眼(Fig.783,784)、口腔(Fig.843,847)、耳(Fig.915)
• 骨に触れてみる＝その骨の部分名称は？
• 筋と腱に触れてみる＝その筋・腱の名称は？
• 内臓に触れてみる＝肝、顎下腺、甲状腺、腎、脾、膀胱(Fig.282)
• 脈に触れる部位(全身の動脈はFig.225)
  ＝動脈にコリコリ触れるライヘもある。
• 末梢神経に触れてみる＝総腓骨神経(Fig.527)、尺骨神経(Fig.50)、鎖骨上神経(Fig.699)、大耳介神経(Fig.698)・・・
• 人体の柔らかい部位＝腋窩(Fig.19)、鼡径部(大腿三角)(Fig.494)、大鎖骨上窩(外側頚三角)(Fig.693)・・・
• 皮静脈と皮下リンパ管が深側にはいる部位を整理する(Fig.241,243,489,716)
• 頚部で固い部位と柔らかい部位を明確に分ける＝胸鎖乳突筋(Fig.692,693)をはさんで

2.

フィンガーディセクション(指先による解剖)
四肢の筋間中隔 に手を突っ込んである程度裂いてみる。最初は内側上腕筋間中隔 (Fig.46)と大腿三角 (内側大腿筋間中隔)(Fig.494)。自然に指を動かさないと筋をむしり取ってしまう。指先で太い動脈や神経に触れたら、それらをえぐり出してみよう。次いで、後大腿筋間中隔 (p.)の中で坐骨神経を探ろう(Fig.513)。人体のどこが柔らかいか、どこが緊張して固いか、それは何があるからか、切れば著しくQOL(Quality of Life) を損ねる構造あるいは致命的な血管・神経がどこを通るか、それは柔らかい部位を通るのか固い部位を通るのか、深いか浅いかといった原始的な感覚を養うことは、今後大いに役立つと信じている。今回は体表から分かる範囲で行なうが、深部に進んでも同様にフィンガーディセクションを大切にする。

Intermuscular septum(septa) 筋間中隔

Medial brachial - 内側上腕筋間中隔 46

Medial femoral - 内側大腿筋間中隔 614

Posterior femoral - 後大腿筋間中隔

Sciatic nerve 坐骨神経 513 Nervus ischiadicus

特に下記の部位で必ず実施する：

• 上縦隔の大血管と筋膜→ p.
• 後腹膜の生理的癒着と腎筋膜→ p.
• 骨盤内筋膜、特に子宮支帯→ p.

3.

体表からの臨床基本手技

以下の臨床基本手技を模してライヘに行ってみる。解剖の進行状況によってそのつど指示する。

• ヤコビー線 Jacoby's   からスパイナル針 でルンバール(腰椎穿刺) を行う。

  背部の剖出中、遅くとも深背筋の剖出(p.) までに行なう。
  ヤコビー線 は腸骨稜の最高点を結ぶ線で、4-5腰椎間付近を通る。
  手技説明はビデオで行なう。刺した針は当日内に返却する。
  骨に当たらずスッと針がはいる感触を知る。
  ルンバールは麻酔目的の他に診断でも用いる基本手技である。

• 神経ブロック(特に星状神経節ブロック)→ p., ,

  麻酔科医の研究のため白いゴム液を3-4ml注入してある。

• 鎖骨下静脈穿刺 IVH  の模擬→ p.

  基本手技中の基本手技。 
  長期絶食の場合、生存に必要な栄養(高カロリー輸液) を皮静脈からは投与できない。静脈炎 をおこし激痛をともなうからである。そのため、鎖骨下静脈から上大静脈へカテーテルを通して高カロリー輸液 を流す。

• 気管内挿管  → p.

  意識のない患者の気道を確保し、レスピレーター (人工呼吸器)につなぐため、気管内にチューブを挿管する。喉頭鏡を用いて確実に喉頭展開 しないと、食道挿管という失態をおこす。

• 胸腔穿刺 トラカール  の模擬→ p.

  トラカール針という太い管を用いて肋間から胸膜腔にチューブを通す。胸膜炎 は高齢者や末期にしばしば見られ、抗生剤投与だけではなかなか改善しない。体位交換によって胸水を穿刺部位に集める必要がある。 

• ボスミンの左室内注入 → p. 

  心停止時にボスミンを直接心腔内に注入する手技は、現在救急現場ではほとんど行われない。しかし、全国的に市中病院では死亡確認のためしばしば行われている。実際には、刺しやすい右室に注入していることが多いと思う。

■付図(静脈穿刺)  

■付図(中心静脈の確保(IVH))  (p.も参照。)

■付図(ルンバールの模擬)  

■付図(心腔穿刺) 

■付図(神経ブロック )     

■付図(各部の触診)