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骨盤内臓

原位置の骨盤内臓  (Fig.368,399,426,450,456)

直腸 は病変の多い部位であるから、きちんと勉強したい。直腸内にKot(便) がたまっていれば処置する。Sigma (sigmoid colon)-Rs境界 で切断してKotをしぼり出す。この際に骨盤内をよごさないように注意する。Kotは汚物流しに捨てる(通常の流しではない)。肛門 に綿が詰めてあれば除去し、直腸指診 を行なってみる。明らかな痔核 があれば報告する。綿とKotのために直腸の粘膜面はしばしば平滑になっている(Fig.450)。Rs 岬角 からS2下縁までの範囲、Ra S2下縁から腹膜反転部 までの範囲である。腹膜反転部から肛門挙筋付着部 までの範囲をRb と呼ぶ。生体の直腸指診は、トイレで自分で是非やってもらいたい。指がスポッと入る部位が肛門挙筋付着部 、つまりRb-P境界 である。指がスポッと入る手前では、指の周囲に筋の圧力を感じる。そこが肛門管(P) である。小児用の坐薬を配るので、各自で体験してみよう。

Rectum 直腸(Rs,Ra,Rb,P) 450
Anus 肛門 426
Promontory 岬角 441
Levator ani muscle 肛門挙筋 426,450

すでに坐骨直腸窩 の解剖は終わっているだろうか(Fig.426,457,464,p.gif)。皮下肛門括約筋 は皮膚を剥がしながら切断面を観察する。まだ坐骨直腸窩に脂肪が残っていれば、できるだけ除去して下方から骨盤隔膜 を露出させる(Fig.461)。切半する前に、仙結節靭帯 仙棘靭帯 を確認しておく。仙棘靭帯の内面に尾骨筋 がある(Fig.392,428)。

Ischiorectal fossa 坐骨直腸窩 426,457
Anal sphincter muscle 肛門括約筋 426,450
Pelvic diaphragm 骨盤隔膜 461
Sacrotuberous ligament 仙結節靭帯 392
Sacrospinous ligament 仙棘靭帯 391
*Coccygeus muscle *尾骨筋 428

膀胱の上方・腹壁内面にわずかに残る腹膜面 で、正中臍ヒダ(正中臍索=尿膜管の遺残)  内側臍ヒダ(臍動脈索)  を確認する(Fig.368,ラングマン p.196,255)。膀胱頂に接して尿膜管 の遺残腔を認めることがある。臍動脈索は下方で上膀胱動脈 に続く(Fig.441)。上膀胱動脈はしばしば小骨盤腔の上に凸の腹膜ヒダを形成する。この腹膜ヒダ 膀胱下腹筋膜 と呼ぶ。その下方には、この腹膜ヒダとほぼ同じ面をなして骨盤神経叢 がある。

Median/Medial/Lateral umbilical fold 正中/内側/外側臍ヒダ 368
Urachus 尿膜管 443
Ligament of umbilical artery 臍動脈索 441
Superior vesical artery 上膀胱動脈 441

すでに糸でラベリングしてある下腹神経 (p.gif)を、大動脈分岐部から下方にたどる。下腹神経は腹膜のすぐ外面に張りついて下行する。骨盤神経叢 の位置はすでにわかっているだろうか。腹膜をなるべく1枚のまま剥がして断片化しないことが、オリエンテーションを付ける上で重要だ。視野が狭いので、詳細は骨盤切半後に解剖する(p.gif)。

Hypogastric nerve 下腹神経 456 tex2html_wrap_inline9403 ,344 tex2html_wrap_inline9403
  Pelvic plexus 骨盤神経叢 456 tex2html_wrap_inline9403 ,344 tex2html_wrap_inline9403
  (Inderior hypogastric plexus) (下-下腹神経叢) 456,344

小骨盤腔に残る壁側腹膜を断片化しないようにできるだけ1枚としてめくる(Fig.394)。特に膀胱子宮直腸   の間の陥凹から慎重に剥がし、どこか1点だけで付着させておく。子宮広間膜 の前後の腹膜もそれぞれ1枚として剥がす(Fig.399,401)。

小骨盤内 内臓と、脈管神経路(導通路)の配置を知るため、フィンガーディセクション(指先による解剖)を行なう。前後に並ぶ膀胱子宮直腸の間と、3臓器の外側に、最初は慎重に次第に大胆に指を入れる。3臓器の外側にやや固い索状物を求める。それが脈管神経路、すなわち基靭帯(中部子宮支帯)   直腸外側靭帯 である。内側ー外側方向に走る索状の脈管神経路と直交するように、骨盤神経叢 を含む層(シヒト)がある。

Parietal peritoneum 壁側腹膜 394
  (Urinary)Bladder 膀胱 394
Uterus 子宮 394
Rectum 直腸(Rs,Ra,Rb,P) 394
Broad ligament of uterus 子宮広間膜 399 Lig. latum uteri
Cardinal ligament of uterus 基靭帯 491 tex2html_wrap_inline9403
Lateral ligament of the rectum 直腸外側靭帯 419 tex2html_wrap_inline9403

原位置の骨盤内臓:女性   (Fig.394,401,410,419)

腹膜実習の時に観察した項目を再確認する。そのためにはライヘを選ばなくてはならない。衝立状の子宮広間膜 の上縁には卵管 があり、下縁には基靭帯  がある(Fig.401,419)(C.D.Clemente のAnatomy の図は今1つ分かりにくい、付図参照)。

Uterus 子宮 401
Broad ligament of uterus 子宮広間膜 399 Lig. latum uteri
Round ligament of uterus 子宮円靭帯 399Lig. teres uteri
Ovary 卵巣 401Ovarium
*Fimbriae of uterine tube *卵管采 401
Uterine tube 卵管 401

すでに腹膜を剥がしている。解剖開始前にまず子宮支帯   の配置を知識として整理する。「子宮支帯」は日本で頻用されるノミナである。まず、前部子宮支帯 を切断して子宮 膀胱 を大きく引き離す。やや不明瞭な後部子宮支帯を切断して子宮直腸 を引き離すと、 ディノビエ筋膜  という疎性結合組織層が下方に展開する。子宮広間膜 の基部を指で探って、静脈にうっ滞した血液でコリコリした基靭帯(中部子宮支帯)  を同定し、ヒモか糸でラベリングして温存する。これが広範子宮全摘術 ならば尿管トンネル作成という作業が続く。

*(Mesometrium)*子宮支帯419 tex2html_wrap_inline9403
*Vesico-uterine lig.(Ant. lig.)*前部子宮支帯419 tex2html_wrap_inline9403
Cardinal lig. 基靭帯 419 tex2html_wrap_inline9403
*Recto-vaginal lig.(Post. lig.)*後部子宮支帯419 tex2html_wrap_inline9403

骨盤神経叢 上膀胱動脈 を温存しながら、尿管 膀胱 につなげる(Fig.397)。蔓状に発達した静脈は、視野を塞ぐようならある程度刈り詰めていい。詳細は切半してから十分にできるから、今は無理しないこと。ここでは位置関係の把握に重点を置く。

   

  Pelvic plexus 骨盤神経叢 456 tex2html_wrap_inline9403 ,344 tex2html_wrap_inline9403
  (Inderior hypogastric plexus) (下-下腹神経叢) 456,344
Superior vesical artery 上膀胱動脈 414
Ureter 尿管 397
(Urinary)Bladder 膀胱397

注:「子宮支帯」 は日本独特のノミナ。ドイツ語でも(少なくとも今は)使わない。

総腸骨動脈 を確認し、さらに内腸骨動脈  を剖出する(Fig.410)。周囲のリンパ節  は子宮癌  取扱い規約で重要なもので、可能な範囲で残しておく(Fig.414)。特に閉鎖動脈根部 で発達する。内腸骨動脈の枝をたどり、基靭帯 の中に入る血管を確認する(Fig.405)。膀胱 に至る血管も剖出する。視野が狭いので、できる範囲で行ない無理はしない。診断や手術の場合と同じように、原位置でオリエンテーションを付けるのが目的である。

以下の項目で、確認できたものをチェックせよ。残りは骨盤を切半してからでよい。 

Common iliac artery 総腸骨動脈 410
Int./Ext. iliac artery 内/外腸骨動脈 410
   Obturator artery 閉鎖動脈 410
Vagina 腟 405 Sheide
Rectouterine pouch 直腸子宮窩394 Excavatio rectouterina
(Douglas') (ダグラス窩)
*Greater vestibular gl. *大前庭腺(バルトリン腺) 430

 に綿が詰めてあれば除去し、指で内診してダグラス窩 Douglas'   の位置を腟から確認してみる。外陰部では慎重に皮膚ないし粘膜を剥がして、大前庭腺(バルトリン腺 Bartholin's)   を探してみる(Fig.430)。綿で圧迫されて原型を留めていないことが多い。腟の内診で、子宮腟部の突出が確認できる場合は、供覧するので報告する。

分娩時 に、子供が頭から出ていく通路(産道)の中で、どこが広いか狭いかを考えてみる(Fig.382-389)。児頭は前後に長い。骨盤 の前後径と横径を比較して、長い方に児頭の前後径を合せて移動するしかない。だから児頭は回旋する。 産道としての骨盤:みなさんに比べて数値が小さ過ぎる?(82年のデータ)  

前後径 横径
骨盤入口部 岬角中央-恥骨結合後面中央上縁 11cm 13cm 左右最大距離
骨盤潤部 2-3仙椎間-恥骨結合後面中央 13.5 12.5 寛骨臼内面中央間
骨盤峡部 仙骨下端-恥骨結合下縁中央 11.5 10.5 坐骨棘間
骨盤出口部 尾骨先端-恥骨結合下縁中央 11.5 11 坐骨結節間

■付図(骨盤の各部) 

figure8946

■付図(骨盤結合組織(骨盤内筋膜)模式図)   

figure8956

■付図(導尿)   

figure8966

■付図(分娩時の会陰切開)  

figure8976

■付図(産道としての骨盤:児頭の回旋) 

figure8984

原位置の骨盤内臓:男性  (Fig.441,468)

女性同様、現位置でオリエンテーションをつける。

鼡径部で解剖した精索 (p.gif)を骨盤内に追及して尿道 につなぐ(Fig.254,448,468)。精索内の精管はすでに剖出しているだろうか(Fig.271)。膀胱 を骨盤壁から後方に剥がしながら下方に剖出を進める。発達した蔓状の静脈叢があり、サントリーニ静脈叢 と呼ばれる(Fig.441)。内腸骨動脈 の本幹から枝をたどり、上下膀胱動脈 を剖出する。以上の作業は視野が狭いので、できる範囲で行なう(Fig.368,441)。詳細は骨盤を切半してからでいい。メスを多用してはいけない。

Spermatic cord 精索 254
Urethra 尿道 468
Ductus/Vas deferens 精管 448
Internal iliac artery 内腸骨動脈 441
Superior/Inferior vesical artery 上/下膀胱動脈 441

陰茎 では、陰茎海綿体 尿道海綿体 を分離する(Fig.468)。海綿体に分布する血管・神経を温存する。陰茎脚 で尿道は屈曲している(Fig.445)。導尿手技 を考えてみよ(付図p.gif)。クーパー腺(尿道球腺)  を含めて海綿体の基部の詳細な観察は骨盤を切半してからの方がいい。陰嚢 の解剖は、筋膜を剥がして精巣を分離し、精巣 精巣上体 を露出させる(Fig.272)。

一側で割を入れて精巣精巣上体の内景を観察する(Fig.276,278)。精巣は丈夫な 白膜 Tunica albuginea   に包まれている(Fig.276)。海綿体を包む強靱な膜も白膜と呼ぶ。水の中に精細管を一続きでほぐし出すことができれば、みなで観察するので報告する。 

Penis 陰茎 468
Corpus cavernosum penis 陰茎海綿体 468
Corpus spongiosum penis 尿道海綿体 468
Crus penis 陰茎脚 468
*Bulbourethral gland (Cowper) *尿道球腺(クーパー腺)468
Scrotum 陰嚢 271
Testis 精巣 272 Hoden
Epididymis 精巣上体 272
Tunica albuginea of testis 白膜(精巣の) 276

消化管の摘出と内腔の観察  (Fig.345)

内景観察を再度行なった後(p.gif)、以下の手順で消化管の摘出を行う。

1)

消化管をEC junctionSigma-Rs 境界の2箇所で結紮、切断する。

2)

Celiac trunkSMAIMAAorta 近くで切断、腹部消化器系を一塊 en mass,en bloc として摘出する。リンパ管、自律神経系も同時に切れる。門脈系は切る必要はない。

3)

摘出の障害になる血管がこの3本以外にあれば、その血管を十分に同定・理解した後に切る。不明ならスタッフに聞く。

4)

消化管とその血管を短く寸断する必要はない。回腸空腸 血管アーケードの違いに注意する(p.gif)。観察終了後、肝を除く腹部消化器系を大容器(組織片容器)に収納する。

 

腰部離断と骨盤切半  (Fig.396,445)

大腰筋と腰神経叢(p.gif)の剖出が終わってから行なう。次のいずれの方法で行ってもよい。保健医療学部の学生とも相談してほしい。

1)

腹部内臓とその血管・神経を復習のため今後も原位置に残す場合
 L5-S1椎間円板 で切断する。腰神経叢 の枝を復習し、大腿神経 閉鎖神経 腰仙骨神経幹 の3本は糸でラベリングする(Fig.367,p.gif)。2箇所に糸を付けて間を切断する。

2)

腹部内臓をすべて摘出した場合
 T12-L1椎間円板で切断する。腰神経叢はほぼ全部が下肢側に付いて温存される。大動脈横隔膜などの軟部はメスで一割する。腎臓 は下肢側に付ける。割線がジグザグすると後でつながりを見る時に困るので、直線的に横断する。

上述の1)、2)いずれにしても、腰部離断後はすべての骨盤構造を完全に正中で切半する。陰茎もきちんと正中で切半する。断面で、骨盤内臓の配置を再確認する。RsからPにかけての内景は保存されているだろうか(Fig.450,451)。まだKotがあれば汚物流しで洗う。

* 骨盤内臓を切半せずに左右どちらか一側に付ける場合
 希望する班は申し出る。一側に寄せる場合、注意して行なわないと反対側の血管・神経を完全にこわしてしまう。反対側の血管・神経をきちんと剖出し、坐骨直腸窩(Fig.427,465)の清掃を終えてから内臓を処理する。

脊柱の断面で、椎間円板 を観察し、線維輪 髄核 を区別する(Fig.674)。内面から脊髄神経根 椎間孔 を確認する。髄核後縦靭帯 を破って脊柱管 に突出する椎間板ヘルニア  はないか。

Intervertebral discs 椎間円板 674
*Anulus fibrosus *線維輪 674
*Nucleus pulposus *髄核 674
Root of spinal nerve 脊髄神経根 687,688
Intervertebral foramen 椎間孔 674
Posterior longitudinal ligament 後縦靭帯 674
Ventral canal 脊柱管 687 tex2html_wrap_inline9405

下肢の解剖は進んでいるだろうか。もう一側の下肢の進行はどうか。進行にアンバランスがあれば遅れている方は大腿部か膝関節で下肢を切断してもいい。

骨盤内臓の導通路  (Fig.404,441,444,456)

男女それぞれのライヘを観察すること。最初に下腹神経 骨盤内臓神経 と共に骨盤神経叢 を剖出して温存する(Fig.456)。さらに精嚢 前立腺  など、今まで見えにくかった構造を同定・剖出する(Fig.409,439)。 

Hypogastric nerve 下腹神経 456 tex2html_wrap_inline9403 ,344 tex2html_wrap_inline9403
   Pelvic splanchnic nerves 骨盤内臓神経 456
  Pelvic plexus 骨盤神経叢 456 tex2html_wrap_inline9403 ,344 tex2html_wrap_inline9403
  (Inderior hypogastric plexus) (下-下腹神経叢) 456,344
Seminal vesicle 精嚢 439
Prostate gland 前立腺 439Prostata
Vagina 409Sheide

女性のライヘでは以下の順に確認せよ。

1)子宮 前傾前屈 Anteversio-anteflexio  を確認する(Fig.394)。
 子宮がいかに固定されているか、つまり子宮支帯 (Fig.419)を改めて復習する。
2)骨盤壁と子宮頚部を結ぶ基靭帯(中部子宮支帯)を確認する。
 すでに内部の血管・神経が剖出されているかも知れない。まだならば、基靭帯を剖出して子宮の血管・神経を露出させる(Fig.405)。
3)ダグラス窩  に接する後腟円蓋  を確認する(Fig.394)。
 後腟円蓋前腟円蓋より高いはずだ。
4)卵管 卵巣 を原位置で切開し、内景を観察する(Fig.400)。

子宮腔の観察は萎縮のためむずかしい。大きな子宮筋腫 があれば報告する。 子宮底子宮体子宮頚部(子宮頚管)   を区別する(Fig.404)。子宮頚部は腟内に突出して子宮腟部を形成し、開口部を外子宮口 と呼ぶ。生体では外子宮口に前唇と後唇が区別できる(Fig.402)。子宮腔の中で子宮体子宮頚部の境界を解剖学的内子宮口と呼ぶ。組織学的に粘膜を見ると、多少下方まで子宮体の内膜が張り出しており、粘膜の境界を組織学的内子宮口と呼ぶ。子宮頚管 は分娩時に太い一連の管になり、通過管 と呼ばれる。若き日に活躍した子宮を思う。

*(Mesometrium)*子宮支帯419 tex2html_wrap_inline9403
Cardinal ligament of uterus 基靭帯 419 tex2html_wrap_inline9403
Recto uterine 直腸子宮窩 394 Excavatio rectouterina
(Douglas') (ダグラス窩)
   (Ant./Post.) Fornix of vagina (前/後)腟円蓋 402
Ovary 卵巣 401Ovarium
Uterine tube 卵管 401
Fundus of uterus 子宮底 404
Body of uterus 子宮体 404
Cervix of uterus 子宮頚部 404
Cervical canal 子宮頚管 404

男性のライヘでは、まず、前立腺 恥骨 に固定する強靭な恥骨前立腺靭帯 を切断し授動する(Fig.439)。サントリーニ静脈叢 が発達しているかもしれない(Fig.441)。前立腺の下方で精管 尿道 につなげ、開口部を確認する(Fig.444)。前立腺 は少なくとも外・中間・内の3葉(腺)から構成されるが、解剖体の断面で確認するのは困難だ(Fig.444,449)。男性の宿命である前立腺肥大 BPH  (BPHは内腺由来、癌は外腺由来)の典型例があれば供覧する。男性では精嚢 周辺で骨盤神経叢 が最も発達している。

膀胱 の中で尿道口 尿管口 を見つけ、それらに囲まれたやや平滑な膀胱三角 を確認する(Fig.442,446)。この部分は、他の膀胱壁と異なり中腎管 に由来する(ラングマン p.258-262)。粘膜ヒダの違いに注目したい。

Prostate gland 前立腺 439Prostata
Pubis 恥骨 439
Puboprostatic ligament 恥骨前立腺靭帯 439
Ductus/Vas deferens 精管 444
Urethra 尿道 444
  Pelvic plexus 骨盤神経叢 456 tex2html_wrap_inline9403 ,344 tex2html_wrap_inline9403
  (Inderior hypogastric plexus) (下-下腹神経叢) 456,344
(Urinary) Bladder 膀胱442
Orifice of ureter 尿管口 444
(Ext./Int.) Urethral orifice (外/内)尿道口 446
Trigone of bladder 膀胱三角442

内腸骨動脈 の内臓枝を確認・整理する。動脈を確認する過程で骨盤神経叢 が壊れて行く(Fig.441,409)。こういう手術は患者のQOL を損なう。子宮動脈 下膀胱動脈 は太い。中直腸動脈(中痔動脈) は有名だが、実は半数近くで欠如する。一般に骨盤内臓の静脈は、蔓状静脈叢 と呼ばれる特殊な形態を示す。下直腸動脈 (Fig.453,454)は内陰部動脈 の枝である。子宮(癌)  の所属リンパ節 は、正常なライヘでは閉鎖動脈根部 に多い(Fig.414)。閉鎖動脈閉鎖神経 と共に閉鎖管 にはいる(Fig.418,420,500)。大腿の内転筋群(p.gif)の間で血管・神経を再確認しておく。

Internal iliac artery 内腸骨動脈 441
Uterine artery 子宮動脈 409
Inferior vesical artery 下膀胱動脈 441
Middle/Inferior rectal artery 中/下直腸動脈 441,453
Internal pudendal artery 内陰部動脈 453
Obturator artery/nerve 閉鎖動脈/神経 418
Obturator canal 閉鎖管 420

骨盤底  (Fig.421,427,461)

坐骨直腸窩 (Fig.427,465)の脂肪は、残っていれば完全に除去し、骨盤隔膜 を骨盤腔の内外から確認する(Fig.461)。口腔底や横隔膜同様に筋である。内面から支配神経を受ける。骨盤隔膜肛門挙筋 尾骨筋 から構成され、肛門 を頂点とする下向きのドームを作る。肛門挙筋の中では恥骨 に付着する部分が最も強く、恥骨直腸筋 と呼ばれる(Fig.420)。日頃、最後に便を「切る」時に使っている。尾骨筋仙棘靭帯 の内面に密着する(Fig.421)。

Ischiorectal fossa 坐骨直腸窩 464
Pelvic diaphragm 骨盤隔膜 461
Levator ani muscle 肛門挙筋 461
*Coccygeus muscle *尾骨筋 461
Pubis 恥骨 420
Puborectalis muscle 恥骨直腸筋 420
Sacrospinous ligament 仙棘靭帯 421

骨盤隔膜 の上外側縁は、腱弓 を作って骨盤壁の内閉鎖筋 (の筋膜)に付着する(Fig.461)。ここを破ってしまって、坐骨直腸窩 からなぜか小骨盤腔が見えるライヘはないか。恥骨直腸筋 が直腸壁に合流する部分(連合縦走筋)を丁寧に剖出し、浅深(あるいは内外)の肛門括約筋 を確認する(Fig.420)。非常に病気の多い部位だが解剖はおろそかになりやすい。坐骨結節 に触れて位置を再確認する(Fig.421)。坐骨直腸窩にポケットを作る尿生殖隔膜(深会陰横筋) を確かめる。陰部神経 内陰部動脈 を殿部で再確認し(Fig.427,465)、内閉鎖筋に付着するアルコック管 Alcock(陰部神経管)   を開放しながら尿生殖隔膜 に進入するまで追及する(Fig.429,462)。男性で球海綿体筋 坐骨海綿体筋 を剖出しよう(Fig.464)。分娩時の会陰切開 で太い血管・神経を損傷しないように(付図p.gif)、坐骨結節との近接関係を頭に入れる(Fig.427,428)。女性外陰部の剖出がまだならば、大前庭腺(バルトリン腺) を探してみる(Fig.430)。余裕があれば、さらに神経・動脈を陰茎 ないし陰核 まで完全に追及する(Fig.427,465)。

*Obturator internus muscle *内閉鎖筋 461
Anal sphincter muscle 肛門括約筋 420
Ischial tuberosity 坐骨結節 421
*Urogenital diaphragm *尿生殖隔膜 429,462
Pudendal nerve 陰部神経 427,465
Internal pudendal artery 内陰部動脈 427,465
Pudendal canal 陰部神経管 426,464
*Bulbospongiosus muscle *球海綿体筋 464
*Ischiocavernosus muscle *坐骨海綿体筋 464
*Greater vestibular gland *大前庭腺(バルトリン腺) 430
Penis 陰茎 465
Clitoris 陰核 430

骨盤壁  (Fig.410)

骨盤壁 は下肢帯だが、進行の都合ここで扱う。骨盤壁を貫通する仙骨神経叢 内腸骨動脈壁側枝 を剖出する(Fig.410)。骨盤隔膜が張る骨盤底 は、体壁として扱われる(Fig.420)。肛門よりも尾側にも体壁があることは、胚子の解剖で示説する。

以下の順で、同定、確認する(p.gif)。

1)腰神経叢 (p.gif)から下行してくる腰仙骨神経幹 (Fig.364-367)を再確認する。
2)内腸骨動脈枝の中で、すでに剖出されている内臓への枝を同定する(Fig.409,441)。
3)殿部で坐骨神経 ・上下の殿筋神経陰部神経 などを再確認し(Fig.507)、梨状筋 の上下から骨盤内に向けて剖出する。仙骨前面を剖出して交感神経幹(仙骨内臓神経) を確認する。 
4)仙骨を前後から触れて前仙骨孔 の位置と梨状筋の起始を確認する(Fig.418)。
5)骨盤内から観察しながら、殿部で坐骨神経 を動かして位置を確認する。
6)骨盤神経叢 骨盤内臓神経 を温存しながら、仙骨神経 の根部を剖出する(Fig.456)。
Sacral/Lumbar plexus 仙骨/腰神経叢 367
Internal iliac artery 内腸骨動脈 410
Lumbosacral trunk 腰仙骨神経幹 365
Sciatic nerve 坐骨神経 507
Superior/Inferior gluteal nerve 上/下殿筋神経 507
Pudendal nerve 陰部神経 465
*Piriform muscle *梨状筋 418
Sacrum 仙骨 675
Sacral/Pelvic splanchnic nerve 仙骨/骨盤内臓神経 456
  Pelvic plexus 骨盤神経叢 456 tex2html_wrap_inline9403 ,344 tex2html_wrap_inline9403
  (Inderior hypogastric plexus) (下-下腹神経叢) 456,344
*Pelvic sacral foramen *前仙骨孔 675
Sacral nerves 仙骨神経 456
 

次第に、骨盤内から大坐骨孔 を通して殿部の神経が見えるようにする(Fig.420,513)。その過程で梨状筋がくずれてもやむをえない。坐骨神経の中の腓骨神経 部分はしばしば梨状筋を貫通する。仙骨神経叢 の全体が見えたらFig.366と合せて確認する。仙結節靭帯仙棘靭帯は残してあるだろうか(Fig.421)。梨状筋内外閉鎖筋は位置関係が分かりにくい。閉鎖神経 の前後枝を短内転筋の前後で確認し(Fig.501,p.gif)、外閉鎖筋を貫いて閉鎖孔 の内側まで追求する(Fig.500)。 

*Greater sciatic foramen *大坐骨孔 420
Fibular nerve 腓骨神経 513
Sacrotuberous ligament 仙結節靭帯 421
Sacrospinous ligament 仙棘靭帯 421
*Obturator internus/externus muscle *内/外閉鎖筋 418,500
Obturator nerve 閉鎖神経 501
Adductor brevis muscle 短内転筋 501
Obturator foramen 閉鎖孔 500

以上の過程で内腸骨動脈 から骨盤壁に向かう枝(壁側枝)も確認される(Fig.410)。上殿動脈 下殿動脈 が圧倒的に太い。内陰部動脈閉鎖動脈 はすでに末梢が剖出されている。太い閉鎖動脈枝が恥骨内面を上行して深鼡径輪 に接して冠状に走行し、大腿動脈 下腹壁動脈 に続くことがある。昔はヘルニア手術 の際に損傷することがあり、死冠 と呼ばれた。閉鎖動脈から寛骨臼 (Fig.568)に入り、大腿骨頭靭帯から骨頭 に至る枝はあるか。大腿の解剖では見にくかった内側大腿回旋動脈 は大腿骨上部の栄養動脈を出す(Fig.513)。その温存に頚部骨折 の予後がかかっている。調べるなら今が好機だ。腸腰動脈 外側仙骨動脈 などから、前仙骨孔 ないし腰椎椎間孔 にはいる枝はないだろうか。脊髄(馬尾、p.gif)に至る可能性がある。さらに上方で各高さの腰動脈 から腰椎椎間孔にはいる枝がないか、最後のこの機会に確認したい。損傷すれば大きな障害を残す動脈である。

Internal iliac artery 内腸骨動脈 410
Superior/Inferior gluteal artery 上/下殿筋動脈 410
Internal pudendal artery 内陰部動脈 410
Obturator artery 閉鎖動脈 410
Deep inguinal ring 深鼡径輪 410
Femoral artery 大腿動脈 501
Inferior epigastric artery 下腹壁動脈 410
Acetabulum 寛骨臼 278
*Ligament of head of femur *大腿骨頭靭帯 567
Medial circumflex femoral artery 内側大腿回旋動脈 513
*Iliolumbar artery *腸腰動脈 410
Lateral sacral artery 外側仙骨動脈 410
Inter vertebral foramen 椎間孔 674
Lumbar artery 腰動脈 364

■付図(大動脈枝の高さと脊柱)   

figure9455

- memo -


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