腹部消化管

腹腔動脈、上腸間膜動脈　　(Fig.293,295,326,365)

腹腔動脈枝 と上腸間膜動脈枝  の血管造影 angio   は国試頻出問題である。 

まず胃大弯  と空腸・回腸 の血管を剖出する(Fig.295,329)。トライツ靭帯 Treitz's   (ないしそれに相当する部分)に糸を結んで回るから、注意して温存する。トライツ靭帯は、十二指腸空腸曲 から膵臓 後方を経て横隔膜右脚にいたる結合組織索で、臨床ではトライツ上部あるいは下部というようにしばしば位置の基準として用いる。次いで、食道 から迷走神経 をたどり、噴門部後方で迷走神経腹腔枝を確認する(Fig.237)。これも後の作業中に切れやすいので注意する。胃小弯の動脈(左・右胃動脈)はすでに剖出されているはずだ(p.)。

Celiac trunk(Celiac axis) 腹腔動脈 297 Truncus celiacus

Sup. mesenteric artery 上腸間膜動脈 330 Arteria mesenterica sup.

Stomach 胃 295 Magen,Gaster,Ventriculus

Greater/Lesser curvature 大/小弯 295

Cardia 噴門部 296

Ileal/Jejunal arteries 回腸/空腸動脈 329

Suspensory lig. of duodenum トライツ靭帯 316 Treitz's ligament

Duodenojejunal flexure 十二指腸空腸曲 318

Pancreas 膵臓 318

Right crus of diaphragm 横隔膜右脚 362

Esophagus 食道 237

Celiac branches of vagus nerve 迷走神経腹腔枝

回腸・空腸 の血管は腸間膜 の1面からだけ剖出する(Fig.326)。反対面をきれいに残しておくと、美しいだけでなく剖出中の人為的な腸管のねじれにすぐ気付く。生体でねじれたまま腹腔にもどせば、イレウス(腸閉塞)  で死に至るかも知れない。小腸間膜根は通常は左上から右下に向かって斜走するが、変異があれば報告する。腸間膜の動静脈の基本構成は、幹動脈 -辺縁動脈 -直動脈 からなる。幹動脈はノミナの付いた動脈で、回腸・空腸の場合は例えば回腸動脈 といっても複数ある。辺縁動脈は腸管に沿って動脈アーケードを作り、そこから腸管に多数の直動脈が出る。直動脈の1本1本は、特定の小領域を独占的に栄養する「終動脈」と考えられている。回腸より空腸 の方が直動脈が密である。空腸より回腸の方が辺縁動脈が複雑で、アーケードが多層構成になっている。ライヘで確認されたい。

回腸・空腸 の血管は、あまり末梢(腸管側)にこだわらず、SMA(上腸間膜動脈)  根部に近い部分から行ない、なるべく早くSMA根部に到達する。リンパ節 (例えば胃癌 の14番)、時にかなり太いリンパ管 、自律神経線維束 が、腸間膜内の血管に沿って観察される。これらは観察しながら除去して、血管を露出させていく(Fig.326)。SMA根部には、強靱な線維性結合組織のような神経叢 が発達している(Fig.365)。ハサミをうまく使って神経叢を大きく開き、視野を作る。SMA が大動脈から起こることが確認できる程度に神経叢を残しておく。臨床では、動脈周辺のこの神経叢を取り除くと激しい下痢などで術後管理が大変だ。Fig.330を読むのは易しいだろう。虫垂動脈 とその間膜 は確認しているか(Fig.339)。

Mesentery 腸間膜 327

Root of mesentery 小腸間膜根 337

Appendicular artery 虫垂動脈 339

Mesoappendix 虫垂間膜 339

胃大弯  に沿って左右の胃大網動静脈 を剖出する(Fig.292,295)。膵の上縁で脾動静脈を剖出する(Fig.293)。脾動脈 の枝で、胃の後方に分布する後胃動脈 は50％で存在するが、解剖の本には書いていない。見つかったか。脾に近接して左胃大網動脈の根部と短胃動脈 を探す。脾臓 の観察もこの機会に行なう(Fig.300,302)。脾の上縁に多いくびれは肋骨によるものではない。脾の下極に割を入れて、被膜と断面を観察する。肝や肺の断面とどこが違うだろうか。

胃 の多くの静脈は動脈に伴走しているが、右胃大網静脈だけは違う。横行結腸から来る中結腸静脈 と合流して太いヘンレの胃結腸静脈幹 を作り、膵頭下方の膵切痕付近で深部に入る。門脈本幹は膵頭の後方で形成される。腸に始まり肝に終わる「門脈」 という静脈について整理できているだろうか(Fig. 298,316)。

Gastroepiploic artery/vein 胃大網動/静脈 292

Splenic artery/vein 脾動/静脈 293 Arteria/Vena lienalis

Posterior gastric artery 後胃動脈

Short gastric artery 短胃動脈 293

Spleen 脾臓 300

Transverse colon 横行結腸 329

Middle colic vein 中結腸静脈 329

(Henle's) gastrocolic trunk ヘンレの胃結腸静脈幹

Portal vein 門脈 298

ここで胃の区分 を整理しておく。臨床では、小弯 と大弯 の3等分点を結んで人為的に引いた境界により、C領域・胃上部(＝概ね噴門部 Cardia)  、M領域・胃中部(＝概ね胃体部 Body)  、A領域・胃下部(＝概ね幽門部(幽門洞)ないし前庭部 Antrum)       に分ける。例えば中心病巣がMで、MとCの2領域にまたがる癌なら、MC癌というように表現する。生体では小弯のA-M境界付近に顕著なくびれがあり、胃角(解剖用語では角切痕)  と呼ばれる。生体で立位レ線上、最も垂れ下がった下部を胃底 、空気(胃泡)が入って膨らんだ最上部を胃窮隆(窮隆部) と呼ぶ。つまり、C領域・胃上部・噴門部・窮隆部という用語が重複する。解剖学では古来そこを胃底と呼び、胃底腺という名称は今でも生きている。A領域・幽門部の中で胃体部よりの部分は、内視鏡で見ると比較的平滑な筒状になっており、ここを前庭部 とか幽門前庭 と呼ぶ。幽門管という用語もあるが、あまり厳密に使い分けされていないように思う。 

Greater/Lesser curvature 大/小弯 295

Cardiac orifice 噴門 296

Body of stomach 胃体(部) 296

(pyloric)Antrum 幽門洞(しばしば幽門部と同義) 296

*Angular notch *角切痕 295,304

Stomach fundus 胃底 296

■付図(胃癌取り扱い規約によるリンパ節)   

■付図(胃の造影) 

■付図(膵臓の動脈) 

☆エコー課題 
（詳細は配布プリント参照，エコー機器は３台，１日2-3グループ計4-6人で行う） エコーは習うより慣れろ，ただの技術です。エコー実習の担当者は，それがよく分かると思います。いったん＜解脱＞してしまうと，それまでチラチラしていただけの像が解剖所見と結びついて認識できるようになります。

課題（例）　肝内門脈左枝におけるU-pointの位置（対象は男子10人）

まず画面上で肝臓，腎臓などを認識する（すでに実習を終えた者から指導を受ける）。直線的で壁の薄い肝静脈と，曲線的で枝が多く壁が白く厚い肝内門脈を区別する。（図のp1-9)。門脈が１本にまとまる部位を確認し，門脈左枝を追及する。向きが急に変わってp4を放つ部位がU-pointである（機械の上に備えてある文献を参照）。U-pointの位置を，皮膚からの距離（深さ）と，肋骨弓からの上下距離で表現する。検索は最大吸気位で行う。 その他の課題例
・肝内の門脈右枝および後区域枝の太さ　　・腎の呼吸性移動
・肝内門脈後区域枝の分岐形態　　　　　　・脾の呼吸性移動
・腹腔動脈と上腸間膜動脈の共同幹形成　　・体位変換による肝の移動
・右肝静脈おるいは中肝静脈の本数　　　　・腎嚢胞を探す

まだコッヘル授動術 が行なわれていなければ、膵頭十二指腸 のすぐ後方のシヒトを右から剥がして膵頭部 を内側に反転する。コッヘル授動術の際に、すでに糸でラベリングしてあるトライツ靭帯  を温存する。十二指腸 の第1-4部は確認しているか(p.)。膵の区分 を述べる。膵頭 は十二指腸から門脈及び上腸間膜静脈左縁まで。左方に残る部分を2等分して膵体・膵尾  と呼ぶ。従って門脈形成部 は膵頭後方にある。膵頭部の血管を後方からも剖出する。後方から見ると、門脈本幹がはっきりわかるはずだ(Fig.317)。膵頭十二指腸の前(後)面には前(後)膵十二指腸動脈 アーケードがある。前・後の上・下膵十二指腸動脈が吻合してアーケードを作る。 この他に、膵体下縁には下膵動脈 があり、後膵動脈 と大膵動脈 が下膵動脈と脾動脈 を結ぶ。後膵動脈は膵頭膵体境界付近、大膵動脈は膵体膵尾境界 付近にある。膵頭前面を左右に横切る膵横動脈 もしばしば出現する。多くの解剖学の図譜・教科書では膵の血管が弱い(Fig.316)。Fig.297は読めるようになっただろうか。もう読めなくてはいけない。多くの先輩が5年になってから、これが読めないので夏休みなどに解剖させてくれと泣きついて来る。エコー で自分のおなかで復習して欲しい。

Duodenum 十二指腸 318

Suspensory lig. of duodenum トライツ靭帯 316 Treitz's ligament

Pancreas 膵臓 316

Body of pancreas 膵体

Head of pancreas 膵頭 316

Tail of pancreas 膵尾 316

Portal vein 門脈 317 Anterior superior/inferior

pancreaticoduodenal artery 前上/下膵十二指腸動脈

Posterior superior/inferior - 後上/下膵十二指腸動脈

*Inferior pancreatic artery *下膵動脈

*Dorsal pancreatic artery *後膵動脈

*Arteria pancreatica magna *大膵動脈

Splenic artery 脾動脈 292

*Transverse pancreatic artery *膵横動脈

膵頭 後方で上腸間膜静脈 SMV   と脾静脈 が合流して門脈本幹 ができる(Fig.317)。下腸間膜静脈 IMV   は同名の動脈と離れて十二指腸空腸曲 の左上方を経て膵後方まで上行する(Fig.298)。門脈への合流型には変異が多い。ヘンレの胃結腸静脈幹 は SMV の終末部に注ぐことが多い。膵頭後面には動脈に伴走しない膵横(ないし膵峡)静脈 が出現する。 

Superior mesenteric vein (SMV) 上腸間膜静脈 298

Inferior mesenteric vein (IMV) 下腸間膜静脈 298

(Henle's) gastrocolic trunk ヘンレの胃結腸静脈幹

*Transverse (or Ithmic) pancreatic vein *膵横(膵峡)静脈

左胃動脈 、総肝動脈 、脾動脈 を再確認してから、腹腔動脈根部 の剖出にはいる(Fig.292)。周囲の強靱な神経叢 をハサミで切断して視野を作る(Fig.365)。神経叢の断面を見ると、神経色(白)ではなく神経節色(灰色)をしている部分がかなりあるはずだ。腹腔神経節＝太陽神経節  である。胸部の後縦隔が終えていれば、内臓神経 (p.,)を腹腔神経節につなげる。迷走神経腹腔枝 が残っていれば、それが副交感神経 入力である。腹腔動脈根部に接して下横隔動脈 を剖出する(Fig.345)。副腎 や胃C領域  の栄養動脈でもある。腹腔動脈根部と上腸間膜動脈 を合せた分岐型については、京都帝大の足立による広範な研究がある。SMAから来る肝動脈があったら報告してほしい。その際の膵の血管について調べている医師がいる。

Celiac trunk(Celiac axis) 腹腔動脈 292 Truncus celiacus

Left gastric artery 左胃動脈 Arteria gastrica sinistra

Common hepatic artery 総肝動脈

Splenic artery 脾動脈

Celiac plexus 腹腔神経節 365

Splanchnic nerve 内臓神経 365

Celiac branches of vagus nerve 迷走神経腹腔枝

Inferior phrenic artery 下横隔動脈 345

Adrenal (Suprarenal) gland 副腎 345

右半結腸 の血管を剖出する(Fig.329)。疾患の多い回盲部 に特に注意する。結腸ヒモ(Fig.336) と虫垂間膜 (Fig.339)を確認する。結腸の後方で、腎周囲の腎筋膜と脂肪被膜はまだ除去しない(Fig.345)。尿管 や精巣(卵巣)動脈 も 腎筋膜の深側に温存されているはずだ。消化管とは層が異なることを認識する。大動脈に張りつく自律神経叢 は、胃癌No.16のリンパ節  と共に剖出しながら温存する(Fig.344)。大動脈をむき出しにしてはいけない。

Colon 結腸 329

Ileocecal junction 回盲部 335

Taenia 結腸ヒモ 336

Mesoappendix 虫垂間膜 339

Renal fascia 腎筋膜 372

Ureter 尿管 345

Testicular artery 精巣動脈 345

Ovarian artery 卵巣動脈 344

Sympathetic plexus 自律神経叢

■付図(腹腔動脈と上腸間膜動脈を合せた分岐型) 

最後に以下の動脈の同定をもう一度行い、復習とする。    

Inferior phrenic artery 下横隔動脈 345

Celiac trunk(Celiac axis) 腹腔動脈 292 Truncus celiacus

Splenic artery/vein 脾動脈/静脈 293 A./Vena lienalis

Short gastric artery 短胃動脈 293

Posterior gastric artery 後胃動脈

Left gastroepiploic a. 左胃大網動脈 292

*Inf./Dorsal pancreatic a. *下/後膵動脈

*Arteria pancreatica magna *大膵動脈

Left gastric artery 左胃動脈 292 A. gastrica sinistra

Common hepatic artery 総肝動脈 292

Right gastric artery 右胃動脈 292

Proper hepatic artery (固有)肝動脈 292

Cystic artery 胆嚢動脈 292

Gastroduodenal artery 胃十二指腸動脈 292

Right gastroepiploic a. 右胃大網動脈 292

Ant. superior 前上膵十二指腸動脈 pancreaticoduodenal a.

Post. sup. - - 後上膵十二指腸動脈

Sup. mesenteric artery (SMA) 上腸間膜動脈 329

Ant. inf. - - 前下膵十二指腸動脈

Post. inf. - - 後下膵十二指腸動脈

Ileal/Jejunal arteries 回腸/空腸動脈 329

Ileocolic artery 回結腸動脈 329

Appendicular artery 虫垂動脈 339

Middle/Right colic artery 中/右結腸動脈 329

Inf. mesenteric artery (IMA) 下腸間膜動脈 331

Sigmoid artery Ｓ状結腸動脈 331

Left colic artery 左結腸動脈 331

Sup. rectal artery 上直腸動脈 331

消化管の内景　　(Fig.296,318,335)

消化管は摘出しないで、原位置で切開を加える。 

胃 の名称について復習せよ(p.)。胃を大弯 に沿って噴門 から幽門 まで切開する(Fig.296)。胃を腹部から切除してはいけない。中がよごれていれば、スポンジや布で拭き取る。粘膜面のヒダ を造影写真(MDL：Fig.304)と比較して観察する。大弯に沿って粗大なヒダfold, Falte が縦走する。胃の3部における粘膜ヒダの違いをよく頭に入れる。胃小窩(Gastric foveolae) は分かりにくいかも知れない。粘膜をできるだけ剥がして胃の筋層3層を確認する。C領域を中心に行う。幽門括約筋 は明瞭だが、噴門 はどうだろうか。斜走筋が噴門に集まることが確認できるライヘがあれば報告する。胃と食道 を切り離してはいけない。噴門は逆流しやすい部位だが、胃内圧が高いことを応用して手術で治すのは比較的やさしい(食道アカラシア の手術)。どこをどうしたらいいと思うか。

Greater curvature 大弯 295

Cardiac orifice 噴門 296

Cardia 噴門部 296

Body 胃体(部) 296

Pylorus 幽門 296

(pyloric)Antrum 幽門洞(しばしば幽門部と同義) 296

Pyloric sphincter muscle 幽門括約筋 296

十二指腸 ではループの外まわりから切開を入れて、典型的な輪状ヒダ を観察する。絨毛はこのヒダの辺縁に並ぶ。膵頭部 を前面から必要最小限で崩しながら、総胆管 、膵管(ウィルズング管)  、副膵管(サントリーニ管)  を剖出する(Fig.318)。サカナの骨のように膵管枝が配列する。剖出した総胆管と膵管が開口するファーター乳頭(大十二指腸乳頭)  を確認する。中にオッデイ括約筋 がある。胆膵管合流異常が認められたら報告する(Fig.318-324)。合流異常の型によっては高率に胆管癌 を発症する。副膵管は小十二指腸乳頭 に開口したか。膵頭部の膵管の枝分れには変異が多い。膵の発生と膵管、副膵管の位置関係はラングマン p.232-233 参照。なお、十二指腸球部は十二指腸上部の胃側大部分を指す。生体では十二指腸球部の右下縁に、鋭い上十二指腸角(SDA)  がある(内視鏡ビデオ参照)。        

Duodenum 十二指腸 316

Superior part(portion) 第1部(上部) 317

Descending part(portion) 第2部(下行部) 318

Horizontal part(portion) 第3部(水平部) 318

Ascending part(portion) 第4部(上行部) 318

Circular fold 輪状ヒダ 318

Common bile duct 総胆管 318

(Main)Pancreatic duct 膵管(ウィルズング管 Wirsung's) 318

Accessory pancreatic duct 副膵管(サントリーニ管 Santorini's) 318

Greater duodenal papilla 大十二指腸乳頭(ファーター乳頭 Vater's) 318

Sphincter at duodenal papilla オッディ括約筋(Oddi's) 319

Lesser duodenal papilla 小十二指腸乳頭 318

回腸内面で、米粒様の集合リンパ小節(パイエル板 Peyer's)    が見つかったら報告する。切開した腸間膜付着対側に多いという。高齢者では、退縮して不明瞭。

回盲部 の内腔を観察するため、血管のない側つまり自由ヒモ から盲腸 とterminal ileum、Ileumende(回腸末端を指す慣用名)  を切開して、バウヒン弁(回盲弁)  と虫垂口 を確認する(Fig.335)。横行結腸 で3本の結腸ヒモ 、結腸膨起、結腸膨起と結腸膨起の間の半月ヒダ を確認する(Fig.341)。アッペ(虫切) 天国日本の虫垂切除痕 とまれな先天性虫垂欠損 をマクロで鑑別するのは案外むずかしい。        

Ileum 回腸 340

Ileocecal junction 回盲部 335

Cecum 盲腸 335

Ileocecal valve 回盲弁(バウヒン弁 Bauchin's) 335

Appendix 虫垂 335

Orifice of appendix 虫垂口 335

Transverse colon 横行結腸 341

Taenia 結腸ヒモ 341

Taenia libera 自由ヒモ 341

Taenia mesocolica 間膜ヒモ 341

Taenia omentalis 大網ヒモ 341

Haustra 結腸膨起 335

Semilunar fold 半月ヒダ 335

ここで腹部断面のイメージができるかどうか、友人を透視しながら繰返し頭の中で再現する。そのためには、第1腰椎体の高さ、第2腰椎体の高さと決めて、集中的に同一平面を剖出・観察する必要がある(Fig.370-373)。最初から教科書の図を覚えても短期記憶にしかならず、また応用が効かない。 

ビデオで『胃上部早期癌の手術』 を供覧する。次のような手順で作業が進む。

　　　　　　　　　　＜手術のストーリー＞
(腹腔を開放後)　　　　　　　　　　　　　　(左下から)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
左右胃大網動脈にクリップ　　　　　　膵前筋膜の剥離、膵の露出
　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
肝十二指腸間膜の開放　　　　　　　　　　横行結腸間膜の剥離
　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
右胃動脈の結紮,切離　　　　　　　　　　　胃大網動脈の切離
　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　小網切開　　　　　　　　　　　　　　　　大網の切除
　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
腹部食道の露出,切離　　　胃幽門部の切離(噴門側3/4を切除)、残胃断端の縫合
　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
脾を前方へ脱転、短胃動脈の結紮,切離　　脾門部から脾動脈根部の郭清
　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
左胃動脈の結紮,切離　　　　　　　　　　　　消化管再建
     (右上へ)

下腸間膜動脈　　(Fig.331,334)

最初に、岬角 前方の大動脈分岐部前面で仙骨前神経(上-下腹神経叢)  を見つけ、テーピングして温存する(Fig.344,365)。仙骨前神経から下方に続く下腹神経 、さらに骨盤神経叢(下-下腹神経叢)  の層(シヒト)はすでに多くのライヘでスタッフが剥がしている。 

小骨盤腔の腹膜は、腹膜と骨盤内臓の位置関係を失うので安易に剥がしてはいけない。結腸の後方では、腎 周囲の腎筋膜 と脂肪被膜 を温存する。尿管 や精巣(卵巣)動脈  も腎筋膜の深側に温存されているはずだ。消化管とは層が異なることを認識する。

Promontory 岬角(仙骨の) 385 Promontorium

Presacral nerve 仙骨前神経

(Superior hypogastric plexus) (上-下腹神経叢) 456,344

Hypogastric nerve 下腹神経

Pelvic plexus 骨盤神経叢

(Inderior hypogastric plexus) (下-下腹神経叢) 456,344

Testicular (Spermatic) artery 精巣動脈 345

Ovarian artery 卵巣動脈 344

左半結腸 の血管を剖出する。あまり末梢(腸管側)にこだわらず、下腸間膜動脈(IMA)  根部に近い部分から始め、できるだけ早くIMA根部に到達する。上直腸動脈(旧名：上痔動脈) は確実に温存する(Fig.453,454)。伴走する静脈を上方に追及すると、次第に動脈から離れて下腸間膜静脈にまとまる(Fig.455)。下腸間膜静脈 は十二指腸空腸曲 の側方に腹膜ヒダ を盛り上げ、膵後方に至り、上腸間膜静脈・脾静脈   と様々な形で合流して門脈 を形成する(Fig.298,p.)。

Celiac trunk(axis) ・SMA ・IMA の各根部と門脈 が明らかになっていることを目標にする。大動脈周囲の神経叢 を下方まで完全に剥離・除去すると性機能障害 を起こす。Aorta とIVC まわりの大動脈周囲リンパ節  と腰リンパ本幹 もなるべく温存する(Fig.369)。

Colon 結腸 329

Inferior mesenteric artery 下腸間膜動脈 345 A. mesenterica inferior

Superior renal artery 上直腸動脈 453

Inferior mesenteric vein 下腸間膜静脈 455

Superior mesenteric vein 上腸間膜静脈 298

Splenic vein 脾静脈 298

Portal vein 門脈 298

Para-aortic lymph nodes 大動脈周囲リンパ節

Lumbar lymphatic trunk 腰リンパ本幹 344