大胸筋 の3部＝鎖骨部、胸肋部、腹部を確認する(Fig.16,18)。大胸筋鎖骨部と三角筋 の境界を作る三角胸筋溝 には橈側皮静脈 が走る。胸骨 の外側縁に沿って、内胸動脈穿通枝 ・肋間神経前皮枝 が大胸筋を貫通して出現する。各肋間でこれら血管・神経を確認し、以後も温存する。
| Upper extremity | 上肢 | 40  | ||
| Axilla | 腋窩 | 29 | ||
| Pectoralis major muscle | 大胸筋 | 18 | ||
| Deltoid muscle | 三角筋 | 18 | Musculus deltoideus | |
| Cephalic vein | 橈側皮静脈 | 18 | ||
| Sternum | 胸骨 | 154 | ||
| Internal thoracic artery | 内胸動脈 | 23,162 | ||
| Intercostal nerve | 肋間神経 | 18 | Nervus intercostalis | |
| Ant./Lat. cutaneous branch | 前/外側皮枝 | 18 |
大胸筋の浅側(表面)には、タテ方向に延びる胸骨筋 という変異筋がしばしば出現する。 この筋は胸筋神経 支配なので、(大)胸筋の一部と考えられ、腹直筋の続きではない。乳頭 がまだ残っていれば、除去してよい。
大胸筋 を肋骨起始 から外側(停止)に向けて剥がす(Fig.146)。血管・神経が出現するラインのすぐ外側で胸肋部を切断し、メスで肋骨から剥がしながら外側方に反転する。大胸筋腹部の切断はあまり下方で行なうと外腹斜筋 を損傷する(Fig.30)。鎖骨部はメスで内側から外側に向けて鎖骨 から剥がす。その際、鎖骨外側半分には深側に太い血管・神経があるのでくれぐれも慎重に行う。
大胸筋を外側方に反転すると深側に小胸筋 が見える(Fig.21,30)。小胸筋と鎖骨 の間に張る鎖骨胸筋筋膜 を確認する(Fig.18,20)。橈側皮静脈 がこの筋膜を貫く。鎖骨の深側下方で第1肋骨に接して鎖骨下静脈 が確認できるだろうか。この角度で皮下から静脈に細いチューブを挿入する手技、いわゆる IVH (＝和製英語 Intravenous hyper alimentation の転用)は、医師が最初に慣れなくてはならないルーチンの手技だ(p.
)。付図を参照に刺入してみよ 。刺入した針がどこに達しているかは、後日解剖しながら確認する。
大胸筋・小胸筋の間には、進行乳癌 の際にロッターリンパ節 Rotter という有名なリンパ節腫張が認められる。解剖体で発見されたら報告すること。小胸筋を貫通して 大胸筋に至る神経があまり緊張しないうちに、今度は小胸筋も肋骨から剥がして、大胸筋と一緒に外側方に反転していく。これら2つの胸筋に至る血管・神経が緊張して断裂しない程度に、できる限り外側まで2筋を反転する(Fig.30)。以上で腋窩 が開放された。
| Sternalis muscle | 胸骨筋 | 145 | ||
| Pectoral nerves | 胸筋神経 | 703 | ||
| External oblique muscle | 外腹斜筋 | 30 | ||
| Clavicle | 鎖骨 | 30 | ||
| Pectoralis minor muscle | 小胸筋 | 30 | ||
| *Clavipectoral fascia | *鎖骨胸筋筋膜 | 20 | ||
| Cephalic vein | 橈側皮静脈 | 18 | ||
| First rib | 第1肋骨 | 710 | ||
| Subclavian vein | 鎖骨下静脈 | 710 |
鎖骨下筋 を確認する(Fig.707)。この筋の支配神経(鎖骨下筋神経 )は非常に細いが、これまで丁寧に解剖をしていれば残っている。筋の上縁と肩甲舌骨筋 の間を剖出すると、横隔神経 の根に近接して始まる神経が見つかる(Fig.703)。鎖骨下筋は、鎖骨 から剥がして神経と肋骨付着だけでつなげて遊離させる(鎖骨切断中に完全にはずれてしまったらやむをえないが)。
周囲の構造を傷つけないように、鎖骨 の表面ギリギリにメスを入れて鎖骨の内側2/3を露出させる。ノミで鎖骨の骨膜 を剥がす方法もある。鎖骨をえぐり取るように鎖骨後方にぐるりと指が入ることを確認してから、露出した鎖骨に鋸を入れ、ノミの助けも借りて中1/3ないし内側2/3を除去する。鎖骨後方まで鋸が入らないように注意する。内側端の処理には、胸鎖関節 で脱臼 させる方法もある。はずした鎖骨は、解剖台の角のすぐ分かる所に置く。この機会にノミやリューエルで胸鎖関節を開放して関節円板 を確認する(Fig.148)。鎖骨は第1肋骨にも固定されている。
| *Subclavius muscle | *鎖骨下筋 | 707 | ||
| Subclavius nerve | 鎖骨下筋神経 | 703  | ||
| *Omohyoid muscle | *肩甲舌骨筋 | 707 | ||
| Phrenic nerve | 横隔神経 | 703 | ||
| Sternoclavicular joint | 胸鎖関節 | 148 | ||
| Articular disc | 関節円板 | 148 |
背部の解剖で菱形筋の剖出と起始切断が終了していれば(p.)、今や肩甲帯の動きを制限する構造は前鋸筋 だけである(Fig.630)。肩甲挙筋 はまだ肩甲骨に付いていてもよい(Fig.629)。前鋸筋の外面を清掃しながら、肋間神経外側皮枝 やタテ方向に走る血管を剖出する(Fig.29)。胸腹壁静脈 の他にもタテに走る太い静脈がある。乳房 が大きい場合は、難渋するが、メスは使わない。
| Rhomboid muscle | 菱形筋 | 629 | ||
| Serratus anterior muscle | 前鋸筋 | 252 | ||
| Levator scapulae muscle | 肩甲挙筋 | 629 | ||
| Thoracoepigastric vein | 胸腹壁静脈 | 29 | ||
| Breast | 乳房 | 6 | Mamma |
乳房の血管 (Fig.15)を整理しておく。乳房 の動脈は外側乳腺枝と内側乳腺枝に分けられる。内側乳腺枝は主に内胸動脈 の穿通枝由来で、肋間神経前皮枝 と共に前胸壁に出現する。外側乳腺枝は、一般には外側胸動脈 (Fig.19)の枝と理解されている。しかし確かに乳腺枝も出すが、前鋸筋に接して走行する深い外側胸動脈の他に、腋窩動脈 から直接分れる枝(下胸筋動脈、浅胸動脈)や胸肩峰動脈 枝が乳房に分布している(Fig.23,30)。乳房の所属リンパ管系も、これらの血管と共に腋窩及び上縦隔(p.)に至る。この過程で乳房が剥離・除去されても差し支えない。最後に、乳頭 を含む矢状断を行ない、内部に管腔が存在するか、乳腺 が残存しているか、乳房を区切る結合組織索及びクーパー靭帯 (付録「筋膜総論」p. 参照)の存在を確認する(Fig.8-10)。
| Lateral/Medial mammary (arterial) branch | 外側/内側乳腺枝 | 15 | ||
| Internal thoracic artery | 内胸動脈 | 23,162 | ||
| Lateral thoracic artery | 外側胸動脈 | 23,24 | ||
| Axillary artery | 腋窩動脈 | 23 | ||
| Thoracoacromial artery | 胸肩峰動脈 | 23,30 | ||
| Nipple | 乳頭 | 9 | ||
| Mammary gland | 乳腺 | 9 |
前鋸筋 の外面がある程度きれいになったら、ライヘを傾けながら前鋸筋の広がりを改めて確認する(Fig.21)。この筋と外閉鎖筋 は、解剖しながら確認しないとイメージが浮かばない。多くのライヘでは背部からの作業の際に(p.)、前鋸筋と広背筋 を一緒に動かしていると思うが、今のうちに前から、前鋸筋と広背筋の境界(噛み合い)を明らかにする。背部からの作業を終えていれば、広背筋は胸背動脈・神経 と共に腋窩 にぶら下がるはずだ(Fig.29)。
最後に前鋸筋 の外面に張りついて走行する支配神経(長胸神経 )を剖出する(Fig.29)。昔は乳房切除 に伴う腋窩リンパ節郭清 の際に、この神経を切断して障害を残すことがあった。今なら言語道断であろう。同神経を確認できたら、神経の経過よりも前方、つまり肋骨付着に近い部位で前鋸筋を切断する。視野が悪いが、できれば前鋸筋の上部筋尖も第1・2肋骨から剥がしておく。なお、作業中に神経よりも後方で前鋸筋が裂けてしまったら、わざわざ筋を肋骨から剥がさずに肩甲骨から剥がせばよい。
| Serratus anterior muscle | 前鋸筋 | 21 | ||
| Latissimus dorsi muscle | 広背筋 | 21 | ||
| Thoracodorsal artery/nerve | 胸背動脈/神経 | 29 | ||
| Long thoracic nerve | 長胸神経 | 29 | ||
| Axillary (lymph) nodes | 腋窩リンパ節 | 19 |
以下、上肢の解剖は一側だけで行い、残る一側では保健医療学部OT、PT科1年生が週1回実習するので助言して欲しい。
| Subclavian artery/vein | 鎖骨下動/静脈 | 701 | Arteria subclavia | |
| Axillary artery/vein | 腋窩動/静脈 | 30,703 | Arteria axillaris | |
| Anterior scalene muscle | 前斜角筋 | 717 | ||
| *Clavipectoral fascia | *鎖骨胸筋筋膜 | 20 | ||
| Thoracoacromial artery | 胸肩峰動脈 | 23 | ||
| Lateral/Medial pectoral nerves | 外側/内側胸筋神経 | 703 |
| Axillary lymph nodes | 腋窩リンパ節 | 19 | ||
| Venous angle | 静脈角 | 710 | ||
| Supraclavicular (lymph) nodes | 鎖骨上リンパ節 | 11 | ||
| Subclavian lymphatic trunk | 鎖骨下リンパ本幹 | 11 ,716 |
腕神経叢にいきなり入ると分かりにくいので、上腕の主要な導通路である上腕内側筋間中隔 (Fig.48,132)の解剖を先行させよう。
| Intercostobrachial nerve | 肋間上腕神経 | 24 | ||
| Brachial plexus | 腕神経叢 | 28 | ||
| Medial brachial intermuscular septum | 上腕内側筋間中隔 | 48 | ||
| Brachial artery | 上腕動脈 | 50 | ||
| Median nerve | 正中神経 | 50 | ||
| Ulnar nerve | 尺骨神経 | 50 | ||
| Humerus | 上腕骨 | 104 | ||
| Medial epicondyle | 内側上顆 | 51,104 | ||
| Cubital tunnel | 肘部管 | 56 | ||
| *(Sup./Inf.) ulnar collateral a. | *(上/下)尺側側副動脈 | 51 | ||
| Biceps muscle | 上腕二頭筋 | 48 | ||
| *Coracobrachial muscle | *烏口腕筋 | 51 | ||
| Musculocutaneous nerve | 筋皮神経 | 51 | ||
| Medianus ansa | 正中神経ワナ | 51 |
斜角筋リンパ節 Scalene nodes が邪魔をしたら相談して欲しい。Scalene nodes には反回神経 周囲から太いリンパ管 が到来する。しかし、必ずしも前斜角筋前面にリンパ節が発達しているとは限らない。体表から診る医師はおそらく、静脈角 (p.)近傍の深頚リンパ節群 を含めて広く斜角筋リンパ節 と呼んでいるのだろう。
| Suprascapular artery/nerve | 肩甲上動脈/神経 | 34 | ||
| *Thyrocervical artery | *甲状頚動脈 | 30,703 | ||
| Anterior scalene muscle | 前斜角筋 | 30 ,703 |
腰仙骨神経叢→p.
腕神経叢 の後部に入るが、とかく血管が邪魔になる。しかし動脈はできるだけ温存する。あらかじめ、Fig.43などで腋窩動脈 を確認してから始めること。上肢をあまり引っ張ると神経が緊張して剖出しにくい。
最後に残る太い神経は腋窩神経 であるが、次節の上腕伸側で腋窩隙の解剖が進んでからでよい。以上の過程で、頚部から腋窩 を経て上肢に至る導通路が見えてきただろうか。
前鋸筋 の支配神経である長胸神経 は温存されているかくり返し確認せよ(Fig.29)。第1・2肋骨からも前鋸筋がはずれているか。前鋸筋が体幹からはずれていれば(あるいは肩甲骨からはずれていれば)、上肢の屈側伸側を反転して胸部に乗せることができる。これで腕神経叢 を後方から剖出できることを確認する。
| Long thoracic nerve | 長胸神経 | 29 | ||
| Radial nerve | 橈骨神経 | 51 | ||
| Profunda(Deep) brachial artery | 上腕深動脈 | 51 | ||
| Thoracodorsal artery/nerve | 胸背動脈/神経 | 29 | ||
| Subscapular artery | 肩甲下動脈 | 23 | ||
| Subscapular nerves | 肩甲下筋神経 | 32 | ||
| Axillary nerve | 腋窩神経 | 32 | ||
| Serratus anterior muscle | 前鋸筋 | 29 |