背部の解剖で菱形筋の剖出と起始切断が終了していれば(p.
)、今や肩甲帯の動きを制限する構造は前鋸筋 だけである(Fig.630)。肩甲挙筋 はまだ肩甲骨に付いていてもよい(Fig.629)。前鋸筋の外面を清掃しながら、肋間神経外側皮枝 やタテ方向に走る血管を剖出する(Fig.29)。胸腹壁静脈 の他にもタテに走る太い静脈がある。乳房 が大きい場合は、難渋するが、メスは使わない。
| Rhomboid muscle | 菱形筋 | 629 | ||
| Serratus anterior muscle | 前鋸筋 | 252 | ||
| Levator scapulae muscle | 肩甲挙筋 | 629 | ||
| Thoracoepigastric vein | 胸腹壁静脈 | 29 | ||
| Breast | 乳房 | 6 | Mamma |
乳房の血管 (Fig.15)を整理しておく。乳房 の動脈は外側乳腺枝と内側乳腺枝に分けられる。内側乳腺枝は主に内胸動脈 の穿通枝由来で、肋間神経前皮枝 と共に前胸壁に出現する。外側乳腺枝は、一般には外側胸動脈 (Fig.19)の枝と理解されている。しかし確かに乳腺枝も出すが、前鋸筋に接して走行する深い外側胸動脈の他に、腋窩動脈 から直接分れる枝(下胸筋動脈、浅胸動脈)や胸肩峰動脈 枝が乳房に分布している(Fig.23,30)。乳房の所属リンパ管系も、これらの血管と共に腋窩及び上縦隔(p.)に至る。この過程で乳房が剥離・除去されても差し支えない。最後に、乳頭 を含む矢状断を行ない、内部に管腔が存在するか、乳腺 が残存しているか、乳房を区切る結合組織索及びクーパー靭帯 (付録「筋膜総論」p. 参照)の存在を確認する(Fig.8-10)。
| Lateral/Medial mammary (arterial) branch | 外側/内側乳腺枝 | 15  | ||
| Internal thoracic artery | 内胸動脈 | 23,162 | ||
| Lateral thoracic artery | 外側胸動脈 | 23,24 | ||
| Axillary artery | 腋窩動脈 | 23 | ||
| Thoracoacromial artery | 胸肩峰動脈 | 23,30 | ||
| Nipple | 乳頭 | 9 | ||
| Mammary gland | 乳腺 | 9 |
前鋸筋 の外面がある程度きれいになったら、ライヘを傾けながら前鋸筋の広がりを改めて確認する(Fig.21)。この筋と外閉鎖筋 は、解剖しながら確認しないとイメージが浮かばない。多くのライヘでは背部からの作業の際に(p.)、前鋸筋と広背筋 を一緒に動かしていると思うが、今のうちに前から、前鋸筋と広背筋の境界(噛み合い)を明らかにする。背部からの作業を終えていれば、広背筋は胸背動脈・神経 と共に腋窩 にぶら下がるはずだ(Fig.29)。
最後に前鋸筋 の外面に張りついて走行する支配神経(長胸神経 )を剖出する(Fig.29)。昔は乳房切除 に伴う腋窩リンパ節郭清 の際に、この神経を切断して障害を残すことがあった。今なら言語道断であろう。同神経を確認できたら、神経の経過よりも前方、つまり肋骨付着に近い部位で前鋸筋を切断する。視野が悪いが、できれば前鋸筋の上部筋尖も第1・2肋骨から剥がしておく。なお、作業中に神経よりも後方で前鋸筋が裂けてしまったら、わざわざ筋を肋骨から剥がさずに肩甲骨から剥がせばよい。
| Serratus anterior muscle | 前鋸筋 | 21 | ||
| Latissimus dorsi muscle | 広背筋 | 21 | ||
| Thoracodorsal artery/nerve | 胸背動脈/神経 | 29 | ||
| Long thoracic nerve | 長胸神経 | 29 | ||
| Axillary (lymph) nodes | 腋窩リンパ節 | 19 |