腹壁筋の解剖はすでに終わっていた方がいい(p.
)。鎖骨は切断、腕神経叢が剖出され、前鋸筋と長胸神経が確認され、できれば前鋸筋が肋骨からはがれていること(p.)。
手術として行なう開胸術が肋間を拡張していくのとは異なり、解剖学実習では胸郭前部を大きく除去して視野を広げる。自分の腋窩に手を入れて、広背筋 が作るヒダに触れてみる。この位置に降ろしたタテの線を後腋窩線 という(Fig.21)。ライヘの後腋窩線のレベルで、第1肋骨から第8肋骨 付近まで、肋骨剪刀という特殊なハサミを用いて切断する(Fig.163)。胸膜 に包まれた肺 が深部にある。これを損傷しないように、軟部を奥に押込みながら作業を進める。前鋸筋の残りや肋間筋は、メスを用いて切断する。第1肋骨を切断する時は、腕神経叢を損傷しないように注意する。第1-2肋骨に付着する(前・中・後)斜角筋 を肋骨から剥がす。胸鎖関節 の観察がまだなら、胸鎖関節の関節円板 を確認する(Fig.148)。
| Latissimus dorsi muscle | 広背筋 | 21 | ||
| Rib(s) | 肋骨 | 147 | ||
| Pleura | 胸膜 | 169 | ||
| Lung | 肺 | 163 | Lunge, Pulmo | |
| Serratus anterior muscle | 前鋸筋 | 145 | ||
| Intercostal muscles | 肋間筋 | 147 | ||
| Brachial plexus | 腕神経叢 | 26 | ||
| Scalene muscles | 斜角筋 | 707 | ||
| Sternoclavicular joint | 胸鎖関節 | 148 | ||
| Articular disc | 関節円板 | 148 |
ここでトラカール針 を用いて胸腔穿刺 を模してみる(Fig.164-167)。 現場ではもちろん体表から刺す。あらかじめ、肋間の上下どこに血管・神経が走るか、その配列はどうか復習する(Fig.233)。胸腔穿刺は胸水 を吸引除去するルーチンの手技だが、不用意な穿刺で肺 や肋間動静脈 の損傷を起こすといった事故も少なくない(p.)。なお、すでに IVHの刺入実習(p.)が行なわれていれば、開胸時に針が抜けないように注意する。
肋骨の切断を終えたら、胸骨 上端から慎重にメスを入れて胸骨と深部を引き離す。メスの刃が後方を向くと、人体血管系の要衝である上縦隔を損傷してしまう。困ったらスタッフに手伝ってもらう。ある程度剥がしたら胸骨後方に指を入れ、さらに手を入れ、胸骨 を前方に浮かしていく。胸骨柄と胸骨体の境界の段を胸骨角 という。肋骨の切断端で負傷しないように注意する。内胸動静脈 があまり緊張しないうちに、頚部側から前胸壁に向けて立上がった5-10cm程度の部位で切断する(Fig.162)。肋骨 を深部から剥離し、前胸壁を下方に大きく反転する。無理すると深部を損傷したり、不要な部位で下位肋骨が折れてしまう。線維性心膜 と胸骨をつなぐ丈夫な結合組織はメスで切断する。必要に応じて第9-12肋骨も肋骨剪刀で切断する。以上の過程で、壁側胸膜 がある程度破損するのはやむをえない(Fig.160)。胸膜炎 pleuritis (肺癌 、結核 などはもとよりカゼをきっかけとした炎症でも、胸水 が貯留する)による癒着 は、高齢者では大なり小なり認められる。のり状の多量の胸水があれば供覧するので報告する。うち続く高熱に患者の苦痛と医師の疲労が実感される。
| Intercostal artery/vein | 肋間動/静脈 | 233 | ||
| Sternum | 胸骨 | 153 | ||
| Sternal angle | 胸骨角 | 153 | ||
| Superior mediastinum | 上縦隔 | 191 | ||
| Internal thoracic artery/vein | 内胸動/静脈 | 162 | ||
| Pericardium fibrosum | 線維性心膜 | 170  | ||
| Parietal pleura | 壁側胸膜 | 169 |